Parto ( parto) - el proceso de expulsión del feto del útero después de que el feto ha alcanzado la viabilidad.
En la Federación Rusa, desde 2005, se considera parto el nacimiento de un niño que pesa 1000 g o más a las 28 semanas de gestación o más. Según las recomendaciones de la OMS, se considera parto el nacimiento de un feto, a partir de las 22 semanas de gestación (peso 500 g o más). En nuestro país, la interrupción del embarazo entre las semanas 22 y 28 se considera aborto. Se realizan todas las medidas médicas y de reanimación necesarias a los nacidos vivos durante estos periodos de gestación. Si el niño está pasando por el período perinatal (168 horas), se emite un certificado médico de nacimiento y el recién nacido se registra en la oficina de registro, y la madre recibe un certificado de discapacidad para el embarazo y el parto.
Además de los espontáneos, existen los partos inducidos y programados. El parto inducido se refiere a la inducción artificial del parto de acuerdo con las indicaciones de la madre o el feto.
Parto programado: inducción artificial del parto en un momento conveniente para el médico.
CAUSAS DE PARTO
Las razones del inicio del parto aún no se han establecido. El parto es un proceso complejo de múltiples eslabones que surge y termina como resultado de la interacción de los sistemas nervioso, humoral y fetoplacentario, los cuales inciden en la contracción de los músculos del útero. Las contracciones de los músculos del útero no difieren de las contracciones de los músculos lisos de otros órganos y están reguladas por los sistemas nervioso y humoral.
Hacia el final del embarazo, como resultado de la madurez fetal y de procesos genéticamente determinados en este contexto, tanto en el cuerpo de la madre como en el complejo fetoplacentario, se forman relaciones encaminadas a fortalecer los mecanismos que activan la contracción de los músculos uterinos.
Los mecanismos de activación incluyen, en primer lugar, el fortalecimiento de los estímulos nerviosos que surgen en los ganglios del sistema nervioso periférico, cuya conexión con el sistema nervioso central se lleva a cabo a través de los nervios simpáticos y parasimpáticos. Los receptores adrenérgicos a y b están ubicados en el cuerpo del útero, y m-colinérgicos, en las fibras circulares del útero y el segmento inferior, donde los receptores de serotonina e histamina se encuentran simultáneamente. La excitabilidad de las partes periféricas del sistema nervioso y, después de eso, las estructuras subcorticales (núcleos en forma de almendra de la parte límbica del hipotálamo, glándula pituitaria, epífisis) aumenta en el contexto de la inhibición en la corteza cerebral (en el temporal lóbulos de los hemisferios cerebrales). Tales relaciones contribuyen a la contracción refleja automática del útero.
La segunda variante de mecanismos que activan las contracciones uterinas, estrechamente relacionada con la primera, es humoral. Antes del parto, el contenido de compuestos que conducen a un aumento en la actividad de los miocitos aumenta en la sangre de una mujer embarazada: estriol, melatonina, prostaglandinas, oxitocina, serotonina, norepinefrina, acetilcolina.
La principal hormona responsable de preparar el útero para el parto es estriol. El cortisol y la melatonina, que se sintetizan en el cuerpo del feto, juegan un papel especial en el aumento de su nivel. El cortisol sirve como precursor y estimulador de la síntesis de estriol en la placenta. Los estrógenos ayudan a preparar el útero y el cuerpo de la madre como un todo para el parto. En este caso, los siguientes procesos ocurren en el miometrio:
Aumento del flujo sanguíneo, síntesis de actina y miosina, compuestos energéticos (ATP, glucógeno);
intensificación de los procesos redox;
Aumentar la permeabilidad de las membranas celulares para los iones de potasio, sodio, especialmente calcio, lo que conduce a una disminución del potencial de membrana y, en consecuencia, a la aceleración de la conducción de los impulsos nerviosos;
Supresión de la actividad de la oxitocinasa y preservación de la oxitocina endógena, lo que reduce la actividad de la colinesterasa, lo que contribuye a la acumulación de acetilcolina libre;
Un aumento en la actividad de las fosfolipasas y la tasa de la "cascada de araquidón" con un aumento en la síntesis de PGE en el amniótico y PGF2a en la decidua.
Los estrógenos aumentan el potencial energético del útero, preparándolo para una contracción prolongada. Al mismo tiempo, los estrógenos, que provocan cambios estructurales en el cuello uterino, contribuyen a su maduración.
Antes del parto, el útero se vuelve dominante en estrógenos con un predominio de la actividad del receptor a-adrenérgico y una disminución de los receptores b-adrenérgicos.
Un lugar importante en el inicio de la actividad laboral corresponde a melatonina, cuya concentración aumenta en el feto y disminuye en la madre. Una disminución en el nivel de melatonina en la sangre de la madre promueve la expresión de foli- y lutropina, lo que lleva a la activación de la síntesis de estrógenos. La melatonina no solo aumenta la función de los estrógenos, sino que también activa las respuestas inmunitarias al suprimir la síntesis de los inmunosupresores prolactina y hCG. Esto, a su vez, mejora la inmunidad del trasplante y estimula el rechazo del feto como aloinjerto.
Para el inicio del trabajo de parto y la contracción de los músculos del útero, es importante PGE y PGF 2a - activadores de mano de obra directa. El primero de ellos contribuye en gran medida a la maduración del cuello uterino y la contracción uterina en la fase latente, y PGF2a, en la fase latente y activa de la primera etapa del parto.
El aumento en la síntesis de prostaglandinas se debe a la activación de la "cascada de araquidón" antes del parto como resultado de cambios distróficos en la decidua, las membranas fetales, la placenta, así como la liberación de cortisol fetal y un aumento de estriol.
Las prostaglandinas son responsables de:
Formación en la membrana muscular de receptores a-adrenérgicos y receptores para oxitocina, acetilcolina, serotonina;
Un aumento en el nivel de oxitocina en la sangre debido a la inhibición de la producción de oxitocinasa;
Estimulación de la producción de catecolaminas (adrenalina y norepinefrina);
Asegurar la contracción automática de los músculos del útero;
Depósito de calcio en el retículo sarcoplasmático, que contribuye a la contracción prolongada del útero durante el parto.
Uno de los reguladores importantes de la actividad contráctil del útero es oxitocina, secretada en el hipotálamo y secretada antes del nacimiento por la glándula pituitaria tanto de la madre como del feto.
La sensibilidad del útero a la oxitocina aumenta en las últimas semanas del embarazo y alcanza un máximo en la fase activa del primer período, en la segunda y tercera etapa del parto. Al aumentar el tono del útero, la oxitocina estimula la frecuencia y amplitud de las contracciones al:
excitación de los receptores a-adrenérgicos;
Reducir el potencial de reposo de la membrana celular y por tanto el umbral de irritabilidad, lo que aumenta la excitabilidad de la célula muscular;
Acción sinérgica sobre la acetilcolina, que aumenta la velocidad de su unión a los receptores miometriales y la liberación del estado de unión;
Inhibición de la actividad de la colinesterasa y, en consecuencia, de la acumulación de acetilcolina.
Junto con los principales compuestos uterotónicos en el proceso de preparación para el parto, un papel importante pertenece a serotonina, que también inhibe la actividad de la colinesterasa y potencia la acción de la acetilcolina, facilitando la transferencia de la excitación del nervio motor a la fibra muscular.
El cambio en la proporción de hormonas y sustancias biológicamente activas que afectan la excitabilidad y la actividad contráctil del útero antes del parto se lleva a cabo en varias etapas: la primera etapa es la madurez de la regulación hormonal del feto (cortisol, melatonina); la segunda etapa es la expresión de estrógenos y cambios metabólicos en el útero; tercera etapa -
síntesis de compuestos uterotónicos, principalmente prostaglandinas, oxitocina, serotonina, que aseguran el desarrollo de la actividad laboral. Los procesos que ocurren antes del parto en el sistema nervioso central y periférico, el sistema endocrino y el complejo fetoplacentario se unen en el concepto de "dominante patrimonial".
Durante el parto, se desarrolla una excitación alterna de los centros de inervación simpática y parasimpática. Debido a la excitación del sistema nervioso simpático (norepinefrina y adrenalina) y la liberación de mediadores, hay una contracción de los haces musculares ubicados longitudinalmente en el cuerpo del útero con relajación activa simultánea de los haces ubicados circularmente (transversalmente) en la parte inferior. segmento. En respuesta a la máxima excitación del centro del sistema nervioso simpático y la liberación de una gran cantidad de norepinefrina, se excita el centro del sistema nervioso parasimpático, bajo la acción de mediadores de los cuales (acetilcolina) los músculos circulares se contraen mientras se relajan. las longitudinales; después de alcanzar la máxima contracción de los músculos circulares, se produce la máxima relajación de los músculos longitudinales. Después de cada contracción del útero, se produce su completa relajación (pausa entre contracciones), cuando se restablece la síntesis de proteínas contráctiles del miometrio.
presagios del parto
Al final del embarazo, ocurren cambios que indican la preparación del cuerpo para el parto: "presagios del parto". Éstos incluyen:
"descenso" del abdomen de la mujer embarazada como resultado de estirar el segmento inferior e insertar la cabeza en la entrada de la pelvis pequeña, desviación del fondo uterino anteriormente debido a cierta disminución en el tono de la presión abdominal (observado 2-3 semanas antes del parto);
Mover el centro de gravedad del cuerpo de una mujer embarazada hacia adelante; los hombros y la cabeza están echados hacia atrás ("paso orgulloso");
protuberancia del ombligo;
Disminución del peso corporal de una mujer embarazada en 1-2 kg (2-3 días antes del parto);
Aumento de la excitabilidad o, por el contrario, un estado de apatía, que se explica por cambios en el sistema nervioso central y autónomo antes del parto (observado unos días antes del parto);
Disminución de la actividad motora del feto;
La aparición en la región del sacro y la parte inferior del abdomen de sensaciones irregulares, primero tirantes y luego de calambres (dolor preliminar);
Aislamiento de mucosidad espesa y viscosa del tracto genital: un tapón mucoso (la secreción de un tapón mucoso suele ir acompañada de una ligera secreción sanguinolenta debido a desgarros superficiales de los bordes de la faringe);
maduración del cuello uterino. El grado de madurez cervical se determina en puntos (Tabla 9.1) utilizando una escala de Bishop modificada.
Tabla 9.1. Escala de madurez cervical
A diferencia de la escala de Bishop, esta tabla no tiene en cuenta la relación entre la cabeza y los planos de la pelvis.
Al evaluar 0-2 puntos, el cuello se considera "inmaduro", 3-4 puntos - "no lo suficientemente maduro", 5-8 puntos - "maduro".
La "maduración" del cuello uterino antes del parto se debe a cambios morfológicos en el colágeno y la elastina, un aumento en su hidrofilia y extensibilidad. Como resultado, se produce el ablandamiento y acortamiento del cuello, abriendo primero la faringe interna y luego la externa.
La "madurez" del cuello uterino, determinada por el examen vaginal y una escala de Bishop modificada, es el principal signo de la preparación del cuerpo para el parto.
PERIODOS DE NACIMIENTO. CAMBIOS EN EL ÚTERO DURANTE EL PARTO
El inicio del trabajo de parto se caracteriza por contracciones regulares cada 15-20 minutos. Hay tres períodos de parto: el primer período: la apertura del cuello uterino; el segundo período - la expulsión del feto; el tercer período es sucesivo.
En la actualidad, con el uso generalizado de la anestesia, tácticas más activas de conducción del parto, su duración ha disminuido y es de 12-16 horas en primíparas, 8-10 horas en multíparas, 10-12 horas en multíparas.
La primera etapa del trabajo de parto es la apertura del cuello uterino. Comienza con la aparición de contracciones regulares, que contribuyen al acortamiento, alisado y apertura del cuello uterino. La primera etapa del trabajo de parto termina con la dilatación completa del cuello uterino.
La duración de la primera etapa del trabajo de parto en primíparas es de 10 a 12 horas, en multíparas: de 7 a 9 horas.
La revelación del cuello uterino se ve facilitada por: a) contracciones musculares peculiares, características solo del útero (contracción, retracción, distracción); b) presión sobre el cuello desde el interior por la vejiga fetal, y después de la salida de líquido amniótico, por la parte de presentación del feto debido al aumento de la presión intrauterina.
Las características de la contracción uterina están determinadas por su estructura y la ubicación de las fibras musculares.
Desde las posiciones obstétricas, el útero se divide en el cuerpo y el segmento inferior, que comienza a formarse a mediados del embarazo a partir del cuello uterino y el istmo. Las fibras musculares ubicadas longitudinalmente u oblicuamente predominan en el cuerpo del útero. En el segmento inferior, se ubican circulatorio (Fig. 9.1).
Arroz. 9.1. La estructura del útero en el parto 1 - el cuerpo del útero; 2 - segmento inferior; 3 - anillo de contracción; 4 - vaginaLos músculos del cuerpo del útero, al contraerse, contribuyen a la apertura del cuello uterino y la expulsión del feto y la placenta. El mecanismo de la actividad contráctil del útero es muy complejo y no completamente claro. En general, se acepta la teoría de la contracción, propuesta por Caldeyro-Barcia y Poseiro en 1960. Los investigadores introdujeron microbalones elásticos a diferentes niveles en la pared del útero de una mujer en trabajo de parto, en respuesta a la contracción muscular, y en el útero cavidad: un catéter que responde a la presión intrauterina y registra las características de la contracción muscular en sus diversos departamentos. En la figura se muestra el esquema de contracción uterina según Caldeyro-Barcia. (ver figura 9.2).
Como resultado de la investigación, se formuló la ley del triple gradiente descendente, cuya esencia es que la onda de contracción uterina tiene una dirección determinada de arriba hacia abajo (1er gradiente); disminución en la duración (segundo gradiente) y la intensidad (tercer gradiente) de la contracción del músculo uterino de arriba hacia abajo. En consecuencia, las secciones superiores del útero en relación con las inferiores se contraen durante más tiempo y con más intensidad, formando el fondo uterino dominante.
La excitación y contracción del útero comienza en uno de los ángulos uterinos (ver Fig. 9.2), en el área del marcapasos ("marcapasos"). El marcapasos aparece solo en el parto y es un grupo de células musculares lisas capaces de generar y acumular altas cargas de las membranas celulares, iniciando una onda de contracción muscular que se desplaza hacia el ángulo uterino opuesto, luego pasa al cuerpo y segmento inferior con duración decreciente y fuerza El marcapasos a menudo se forma en el ángulo uterino, opuesto a la ubicación de la placenta. La velocidad de propagación de la onda de contracción de arriba hacia abajo es de 2-3 cm/s. Como resultado, después de 15 a 20 segundos, la contracción cubre todo el útero. Con una actividad laboral coordinada normal, el pico de contracción de todas las capas y niveles del útero cae al mismo tiempo (Fig. 9.2). El efecto total de la contracción muscular da cuenta de la actividad del útero y aumenta significativamente la presión intraamniótica.
La amplitud de la contracción, que disminuye a medida que se extiende desde la base hasta el segmento inferior, crea una presión de 50-120 mm Hg en el cuerpo del útero. Art., y en el segmento inferior solo 25-60 mm Hg. Art., es decir las secciones superiores del útero se contraen 2-3 veces más intensamente que las inferiores. Debido a esto, es posible la retracción en el útero: el desplazamiento de las fibras musculares hacia arriba. Durante las contracciones, las fibras musculares ubicadas longitudinalmente, estiradas en longitud, se contraen, se entrelazan entre sí, se acortan y se desplazan entre sí. Durante una pausa, las fibras no vuelven a su posición original. Como resultado, una parte importante de la musculatura se desplaza de las secciones inferiores del útero a las superiores. Como resultado, la pared del cuerpo uterino se engrosa progresivamente, contrayéndose cada vez más intensamente. La reagrupación de la retracción de los músculos está estrechamente relacionada con el proceso paralelo de distracción cervical - estiramiento de los músculos circulares del cuello uterino. Las fibras musculares ubicadas longitudinalmente del cuerpo del útero en el momento de la contracción y la retracción tiran y conectan las fibras musculares ubicadas circularmente del cuello uterino, lo que contribuye a su apertura.
Cuando el útero se contrae, la relación (reciprocidad) de sus diversos departamentos (cuerpo, segmento inferior) es importante. La contracción de los músculos longitudinales debe ir acompañada del estiramiento de los músculos transversos del segmento inferior y del cuello, lo que contribuye a su apertura.
El segundo mecanismo de apertura del cuello uterino está asociado con la formación de una vejiga fetal, ya que durante las contracciones, como resultado de la presión uniforme de las paredes del útero, el líquido amniótico se precipita hacia la faringe interna en la dirección de menor presión ( Fig. 9.3, a), donde no hay resistencia de las paredes del útero. Bajo la presión del líquido amniótico, el polo inferior del óvulo fetal se desprende de las paredes del útero y se introduce en la faringe interna del canal cervical (Fig. 9.3, b, c). Esta parte del líquido amniótico de la cáscara del polo inferior del huevo se llama vejiga fetal, dilata el cuello uterino desde el interior.
A medida que avanza el trabajo de parto, se produce el adelgazamiento y la formación final del segmento inferior del istmo y el cuello uterino. El borde entre el segmento inferior y el cuerpo del útero se llama anillo de contracción. La altura del anillo de contracción por encima de la articulación púbica corresponde a la apertura del cuello uterino: cuanto más se abre el cuello uterino, más alto se encuentra el anillo de contracción por encima de la articulación púbica.
La apertura del cuello uterino ocurre de manera diferente en primíparas y multíparas. En las primíparas, primero se abre la faringe interna, el cuello se adelgaza (alisa) y luego se abre la faringe externa (Fig. 9.4.1). En las multíparas, el orificio externo se abre casi simultáneamente con el interno, y en este momento el cuello uterino se acorta (Fig. 9.4.2). La apertura del cuello uterino se considera completa cuando la faringe se abre hasta 10-12 cm Simultáneamente con la apertura del cuello uterino en el primer período, por regla general, el avance de la parte de presentación del feto a través del canal de parto. comienza La cabeza fetal comienza a descender hacia la cavidad pélvica con el inicio de las contracciones, siendo en el momento en que el cuello uterino se abre por completo, con mayor frecuencia como un segmento grande en la entrada de la pelvis pequeña o en la cavidad de la pelvis pequeña.
Con presentación cefálica, a medida que avanza la cabeza fetal, separación del líquido amniótico en la parte anterior y posterior, ya que la cabeza presiona la pared del segmento inferior del útero contra la base ósea del canal de parto. El lugar donde la cabeza está cubierta por las paredes del segmento inferior se llama cinturón interno de contacto(adyacencia), que divide el líquido amniótico en los anteriores, situados por debajo de la zona de contacto, y los posteriores, por encima del cinturón de contacto (fig. 9.5).
Para cuando el cuello uterino está completamente dilatado, la vejiga fetal pierde su función fisiológica y debe abrirse. Dependiendo del tiempo de salida del líquido amniótico, hay:
Descarga oportuna, que ocurre con la apertura completa (10 cm) o casi completa (8 cm) del cuello uterino;
Derrame prematuro o prenatal: derrame de agua antes del inicio del trabajo de parto;
Salida temprana: salida de agua después del inicio del trabajo de parto, pero antes de que el cuello uterino esté completamente dilatado;
Salida tardía de líquido amniótico, cuando, debido a la excesiva densidad de las membranas, la vejiga se rompe más tarde de la apertura total del cuello uterino (si, con una ruptura tardía de la vejiga fetal, no se realiza una amniotomía - apertura de las membranas de las membranas de las membranas, luego el feto puede nacer en la membrana amniótica - "camisa");
Una ruptura alta de la vejiga fetal es una ruptura de las membranas por encima del orificio externo del cuello uterino (si la cabeza se presiona contra la entrada de la pelvis pequeña, entonces la ruptura se obstruye y se determina una vejiga fetal tensa durante el examen vaginal) .
Con una vejiga fetal completa, la presión sobre la cabeza es uniforme. Después de la salida de líquido amniótico, la presión intrauterina se vuelve más alta que la presión externa (atmosférica), lo que conduce a una violación de la salida venosa de los tejidos blandos de la cabeza debajo de la zona de contacto. Como resultado de esto, se forma un tumor genérico en la cabeza en la región del punto principal (Fig. 9.6).
La apertura completa del cuello uterino termina la primera etapa del trabajo de parto y comienza el período del exilio.
El segundo período - el período del exilio dura desde el momento de la apertura total del cuello uterino hasta la expulsión del feto. Su duración en primíparas varía de 1 a 2 horas, en multíparas, de 20 a 30 minutos a 1 hora.
En el segundo período se desarrolla intentos, que son contracciones de los músculos del útero, pared abdominal (presión abdominal), diafragma y suelo pélvico.
Los intentos son un acto reflejo involuntario y ocurren debido a la presión de la parte de presentación del feto sobre el plexo nervioso pélvico, las terminaciones nerviosas del cuello uterino y los músculos perineales. Como resultado, se forma el reflejo de Forgust, es decir. deseo irresistible de empujar. Una mujer en trabajo de parto, conteniendo la respiración, contrae el diafragma y los músculos de la pared abdominal. Como resultado de los intentos, la presión intrauterina e intraabdominal aumenta significativamente. El útero está fijado a las paredes de la pelvis por un aparato ligamentoso (ligamentos sacrouterinos anchos y redondos), por lo tanto, la presión intrauterina e intraabdominal está completamente dirigida a expulsar al feto, el cual, realizando una serie de movimientos complejos, se mueve en la dirección de menor resistencia a lo largo del canal de parto, respectivamente, el eje del cable de la pelvis. Al hundirse hasta el piso pélvico, la parte que se presenta estira la hendidura genital y nace, todo el cuerpo nace detrás de ella.
Junto con el nacimiento del feto, se vierte el líquido amniótico posterior. El nacimiento de un niño pone fin a la segunda etapa del parto.
Tercer período - consecutivo comienza después del nacimiento del niño y termina con el nacimiento de la placenta. Durante este período, se produce el desprendimiento de la placenta y las membranas de la pared uterina subyacente y el nacimiento de la placenta (placenta con membranas y cordón umbilical). El período de seguimiento dura de 5 a 30 minutos.
La separación de la placenta se ve facilitada por:
Una disminución significativa de la cavidad uterina después de la expulsión del feto;
Contracciones tipo calambres del útero, llamadas sucesión;
La ubicación de la placenta en la capa funcional de la mucosa uterina, que se separa fácilmente de la capa basal;
La placenta carece de la capacidad de contraerse.
La cavidad uterina se reduce debido a la contracción de la pared muscular, la placenta se eleva por encima del sitio placentario en forma de rodillo frente a la cavidad uterina, lo que provoca la ruptura de los vasos uteroplacentarios y la interrupción de la conexión entre la placenta y el útero. pared. La sangre que sale al mismo tiempo entre la placenta y la pared del útero se acumula y forma un hematoma retroplacentario. El hematoma contribuye a un mayor desprendimiento de la placenta, que sobresale cada vez más hacia la cavidad uterina. La contracción del útero y el aumento del hematoma retroplacentario, junto con la fuerza de gravedad de la placenta tirando de ella hacia abajo, conduce al desprendimiento final de la placenta de la pared uterina. La placenta, junto con las membranas, desciende y, con un intento, nace del canal de parto, volteada hacia afuera con su superficie fructífera, cubierta con una membrana de agua. Esta variante de desprendimiento es la más común y se denomina variante de aislamiento de la placenta de Schultze (fig. 9.7, a).
Cuando la placenta se separa según Duncan, su desprendimiento del útero no comienza desde el centro, sino desde el borde (Fig. 9.7, b). La sangre de los vasos rotos fluye libremente hacia abajo, desprendiendo las membranas en su camino (no hay hematoma retroplacentario). Hasta que la placenta se separa completamente del útero, con cada nueva contracción sucesiva, se produce el desprendimiento de más y más de sus nuevas secciones. La separación de la placenta se ve facilitada por la propia masa de la placenta, cuyo borde cuelga hacia la cavidad uterina. La placenta exfoliada según Duncan desciende y, con un intento, nace del canal del parto en forma plegada en forma de cigarro con la superficie materna hacia afuera.
El período posterior se acompaña de sangrado del útero, del sitio de la placenta. Se considera que la pérdida de sangre fisiológica no supera el 0,5% del peso corporal (300-500 ml).
La interrupción del sangrado en el período de placenta se debe a la contracción de los músculos del útero, las peculiaridades de la estructura de los vasos uterinos (estructura en espiral); aumento de la hemostasia local.
Después del nacimiento de la placenta, los músculos del útero, que se contraen intensamente, provocan deformación, torsión, torceduras y desplazamiento de los vasos uterinos, lo cual es un factor importante para detener el sangrado. La hemostasia es promovida por el estrechamiento de las secciones terminales de las arterias, cuya estructura en espiral asegura su contracción y desplazamiento hacia las capas musculares más profundas, donde están sujetas a la acción compresiva adicional de los músculos contraídos del útero.
La activación de la hemostasia local en los vasos del útero está determinada en gran medida por la alta actividad tromboplástica del tejido corion. La formación de trombos, junto con el pinzamiento mecánico de los vasos, conduce a la detención del sangrado.
Después del nacimiento de la placenta, la mujer se llama puerperal.
MECANISMO DE ENTREGA
El mecanismo del parto es un conjunto de movimientos que realiza el feto al pasar por el canal del parto. Como resultado de estos movimientos, la cabeza tiende a atravesar las grandes dimensiones de la pelvis con sus dimensiones más pequeñas.
El mecanismo del parto comienza cuando la cabeza, en su movimiento, encuentra un obstáculo que impide su posterior movimiento.
El movimiento del feto bajo la influencia de las fuerzas de expulsión tiene lugar a lo largo del canal del parto (fig. 9.8) en la dirección del eje del alambre de la pelvis, que es una línea que conecta los puntos medios de todas las dimensiones directas de la pelvis. El eje del alambre se asemeja a la forma de un anzuelo, debido a la curvatura del sacro y la presencia de una poderosa capa de músculos del suelo pélvico.
Los tejidos blandos del canal de parto, el segmento inferior del útero, la vagina, la fascia y los músculos que recubren la superficie interna de la pelvis pequeña, el perineo, se estiran a medida que pasa el feto, resistiendo el nacimiento del feto.
La base ósea del canal de parto tiene dimensiones desiguales en diferentes planos. El avance del feto suele atribuirse a los siguientes planos de la pelvis menor:
Entrada a la pelvis;
La parte ancha de la cavidad pélvica;
La parte estrecha de la cavidad pélvica;
Salida pélvica.
Para el mecanismo del parto, no solo el tamaño de la pelvis, sino también la cabeza, así como su capacidad para cambiar de forma, es decir. a la configuración. La configuración de la cabeza la proporcionan suturas y fontanelas y cierta plasticidad de los huesos del cráneo. Bajo la influencia de la resistencia de los tejidos blandos y la base ósea del canal de parto, los huesos del cráneo se desplazan entre sí y se superponen, adaptándose a la forma y tamaño del canal de parto.
La parte de presentación del feto, que primero sigue el eje del alambre del canal de parto y es la primera que se muestra desde el espacio genital, se denomina punta del alambre. Se forma un tumor genérico en el área de la punta del alambre. Según la configuración de la cabeza y la ubicación del tumor de nacimiento después del parto, es posible determinar la variante de presentación.
Antes del parto en mujeres nulíparas, como resultado de las contracciones preparatorias, la presión del diafragma y la pared abdominal sobre el feto, su cabeza en un estado ligeramente doblado se instala en la entrada de la pelvis con una sutura en forma de flecha en uno de los tamaños oblicuos (12 cm) o transversales (13 cm).
Al insertar la cabeza en el plano de entrada a la pelvis, se puede ubicar la costura barrida en relación con la articulación púbica y el promontorio. sinclíticamente y asincríticamente.
Con la inserción sinclítica, la cabeza es perpendicular al plano de entrada a la pelvis pequeña, la sutura sagital se encuentra a la misma distancia de la articulación púbica y el promontorio (Fig. 9.9).
Con la inserción asinclítica, el eje vertical de la cabeza fetal no es estrictamente perpendicular al plano de entrada en la pelvis, y la sutura sagital se ubica más cerca del promontorio - asinclitismo anterior (Fig. 9.10, a) o del seno - posterior asinclitismo (Fig. 9.10, b).
Con el asinclitismo anterior, el hueso parietal que mira hacia adelante se inserta primero, con el posterior, el hueso parietal hacia atrás. En trabajo de parto normal, se observa inserción sinclítica de la cabeza o asinclitismo anterior leve.
El mecanismo del parto en la vista anterior de la presentación occipital. El mecanismo del parto comienza en el momento en que la cabeza encuentra un obstáculo para su posterior avance: durante el período de apertura cuando la cabeza entra en el plano de entrada en la pelvis pequeña o durante el período de expulsión cuando la cabeza se mueve de ancho a la parte estrecha de la pequeña cavidad pélvica.
Hay cuatro puntos principales del mecanismo del parto.
Primer momento - flexión de la cabeza. A medida que se abre el cuello uterino y aumenta la presión intrauterina, transmitida a lo largo de la columna (fig. 9.11, a), la cabeza se flexiona en la región cervical. La flexión de la cabeza se produce teniendo en cuenta la regla del apalancamiento desigual. La manifestación de esta ley es posible porque la unión de la columna vertebral con la base del cráneo no está en el centro del cráneo, sino más cerca de la parte posterior de la cabeza que del mentón. En este sentido, la mayoría de las fuerzas de expulsión se concentran en el brazo corto de la palanca, en la parte posterior de la cabeza. Al final de la palanca larga está la cara del feto con su parte más convexa y voluminosa: la frente. La parte frontal de la cabeza encuentra resistencia en la línea innominada de la pelvis. Como resultado, la presión intrauterina presiona desde arriba sobre la nuca del feto, que cae más abajo, y la barbilla se presiona contra el pecho. La fontanela pequeña se acerca al eje del alambre de la pelvis, poniéndose debajo de la grande. Normalmente, la cabeza se dobla tanto como sea necesario para que pase por los planos de la pelvis hasta la parte estrecha. Al agacharse disminuye el tamaño de la cabeza, con lo que debe pasar por los planos de la pelvis. En este caso, la cabeza pasa en un círculo ubicado a lo largo de una pequeña dimensión oblicua (9,5 cm) o cerca de ella. Dependiendo del grado de flexión de la cabeza, la punta del alambre se ubica en la región de la fontanela pequeña o junto a ella en uno de los huesos parietales, teniendo en cuenta el tipo de asinclitismo.
segundo momento - rotación interna de la cabeza(Fig. 9.11, b, c). Al pasar de la parte ancha a la estrecha, la cabeza, simultáneamente con la flexión, realiza una rotación interna, estableciéndose por una costura en forma de flecha en el tamaño directo de la pelvis. La parte posterior de la cabeza se acerca a la articulación púbica, la parte frontal se encuentra en la cavidad sacra. En la cavidad de salida, la sutura sagital es de tamaño directo y la fosa suboccipital está debajo de la articulación púbica.
4 Extensión de la cabeza (tercer momento) .5. Rotación interna del cuerpo y rotación externa de la cabeza (cuarto momento) A - nacimiento del tercio superior del húmero, mirando hacia delante; B - el nacimiento del hombro, mirando hacia atrás
Para girar la cabeza, importa la diferente resistencia de las paredes anterior y posterior de los huesos pélvicos. La pared anterior corta (hueso púbico) ofrece menos resistencia que la posterior (sacro). Como resultado, durante el movimiento de traslación, la cabeza, estrechamente cubierta por las paredes de la pelvis, se desliza a lo largo de sus superficies, adaptando sus dimensiones más pequeñas a las grandes dimensiones de la pelvis, que en la entrada de la pelvis es transversal, en el parte ancha de la pelvis - oblicua, estrecha y en la salida de la pelvis - recta . Los músculos del perineo, al contraerse, también contribuyen a la rotación de la cabeza.
El tercer momento es la extensión de la cabeza. comienza después de que la cabeza, ubicada como un gran segmento en la cavidad de salida, se apoya con la fosa suboccipital en el borde inferior de la articulación púbica, formando un punto de fijación (hipomaquio). La cabeza, girando alrededor del punto de fijación, se desdobla y nace. Como resultado de los intentos, la región parietal, la frente, la cara y el mentón aparecen a partir de la hendidura genital (Fig. 9.11, d).
La cabeza pasa a través del anillo vulvar con un círculo formado alrededor de un pequeño tamaño oblicuo.
cuarto momento - rotación interna del tronco y rotación externa de la cabeza(Fig. 9.11, e). Los hombros del feto se insertan en el tamaño transversal de la entrada a la pelvis. A medida que avanza el feto, los hombros cambian de transversales a oblicuos en la parte estrecha de la cavidad pélvica y luego a rectos en el plano de salida. El hombro, mirando hacia el frente, gira hacia la articulación púbica, la espalda, hacia el sacro. La rotación de los hombros en un tamaño recto se transmite a la cabeza nacida, mientras que la nuca del feto gira hacia el muslo izquierdo (en la primera posición) o derecho (en la segunda posición) de la madre. El bebé nace en la siguiente secuencia: tercio superior del brazo mirando hacia adelante &Symbol (OTF) Regular_F0AE; Flexión lateral de la columna y símbolo (OTF) Regular_F0AE; hombro posterior &Símbolo (OTF) Regular_F0AE; cuerpo fetal
Todos los momentos anteriores del mecanismo de parto del tronco y la cabeza se realizan de forma sincrónica y están asociados con el movimiento hacia adelante del feto (Fig. 9.12).
Cada momento del mecanismo del parto se puede detectar durante un examen vaginal por la ubicación de la sutura barrida, las fontanelas pequeñas y grandes y los puntos de identificación de las cavidades pélvicas.
Antes de la rotación interna de la cabeza, cuando se ubica en el plano de entrada o en la parte ancha de la cavidad de la pelvis pequeña, la sutura sagital se ubica en una de las dimensiones oblicuas (Fig. 9.11, b). Fontanela pequeña a la izquierda (en la primera posición) o a la derecha (en la segunda posición) delante, debajo de la fontanela grande, que está respectivamente a la derecha oa la izquierda, detrás y arriba. La proporción de fontanelas pequeñas y grandes está determinada por el grado de flexión de la cabeza. En la parte estrecha, la fontanela pequeña es algo más baja que la grande. En la parte estrecha de la cavidad de la pelvis pequeña, la sutura de barrido se acerca al tamaño directo y en el plano de salida, al tamaño directo (Fig. 9.10, c).
La forma de la cabeza después del nacimiento se alarga hacia la parte posterior de la cabeza: dolicocefálica debido a la configuración y formación de un tumor de nacimiento (Fig. 9.13, a, b).
El mecanismo del parto en la vista posterior de la presentación occipital. Al final de la primera etapa del trabajo de parto, en aproximadamente el 35% de los casos, el feto está en la vista posterior del occipucio y solo en el 1% nace en la vista posterior. En el resto, el feto da un giro de 135° y nace en la vista anterior: en la vista inicialmente posterior de la primera posición, la cabeza gira en sentido antihorario; la costura barrida pasa sucesivamente de la oblicua izquierda a la transversal, luego a la oblicua derecha y, finalmente, a la recta. Si hay una segunda posición, cuando la cabeza fetal se gira en el sentido de las agujas del reloj, la sutura sagital se mueve de la oblicua derecha a la transversal, y luego a la oblicua izquierda y recta.
Si la cabeza no gira la parte posterior de la cabeza hacia delante, entonces el feto nace en la vista posterior. El mecanismo del parto en este caso consta de los siguientes puntos.
El primer momento - inclinando la cabeza. en el plano de la entrada o en la parte ancha de la pelvis menor. Al mismo tiempo, la cabeza se inserta en la entrada de la pelvis con mayor frecuencia en el tamaño oblicuo derecho. El punto de alambre es una pequeña fontanela (Fig. 9.14, a).
El segundo punto es la rotación interna de la cabeza. durante la transición de la parte ancha a la estrecha de la cavidad pélvica. La sutura sagital pasa de un tamaño oblicuo a uno recto, la parte posterior de la cabeza se gira hacia atrás. El área entre la fontanela pequeña y la grande se convierte en un punto de alambre (Fig. 9.14, b).
El tercer momento es la máxima flexión adicional de la cabeza. después de girar la cabeza, cuando el borde frontal de la gran fontanela se acerca al borde inferior de la articulación púbica, formando el primer punto de fijación. Alrededor de este punto de fijación se realiza una flexión adicional de la cabeza y el nacimiento del occipucio. Después de eso, la fosa suboccipital descansa contra el cóccix, formando un segundo punto de fijación, alrededor del cual extensión de la cabeza (cuarto momento) y su nacimiento (ver Fig. 9.14, c).
Quinto momento: rotación interna del cuerpo y rotación externa de la cabeza ocurrir de manera similar a la vista anterior de la presentación occipital.
El nacimiento de la cabeza ocurre en un círculo (33 cm), ubicado alrededor del tamaño medio oblicuo. La forma de la cabeza después del nacimiento se aproxima a la dolicocefálica. El tumor de nacimiento se encuentra en el hueso parietal más cerca de la fontanela grande.
Con la vista posterior de la presentación occipital, el primer período transcurre sin características. La segunda etapa del trabajo de parto es más larga debido a la necesidad de una flexión máxima adicional de la cabeza.
Si la actividad del trabajo de parto es buena y la cabeza se mueve lentamente, entonces con tamaños normales de la pelvis y el feto, se puede suponer una presentación de occipucio posterior.
En la vista posterior de la presentación occipital no se descartan errores en la determinación de la ubicación de la cabeza. Cuando la cabeza se ubica hacia atrás, se crea una idea errónea sobre su posición más baja en relación con los planos de la pelvis. Por ejemplo, cuando la cabeza se encuentra en un segmento pequeño o grande a la entrada de la pelvis pequeña, puede parecer que se encuentra en la cavidad pélvica. Un examen vaginal completo con la determinación de los puntos de identificación de la cabeza y la pelvis pequeña y una comparación de los datos obtenidos con un examen externo ayudan a determinar correctamente su ubicación.
Una segunda etapa prolongada del trabajo de parto y el aumento de la presión del canal de parto, que experimenta la cabeza en máxima flexión, pueden provocar hipoxia fetal, circulación cerebral alterada y lesiones cerebrales.
CURSO CLÍNICO DEL PARTO
Durante el parto, todo el cuerpo de la mujer en trabajo de parto realiza un gran trabajo físico, que afecta especialmente al sistema cardiovascular, respiratorio y al metabolismo.
Durante el parto, se observa taquicardia, especialmente en el segundo período (100-110 por minuto) y un aumento de la presión arterial de 5-15 mm Hg. Arte.
Al mismo tiempo, la frecuencia respiratoria cambia: durante las contracciones, la excursión pulmonar disminuye y se restablece en las pausas entre contracciones. Con los intentos, la respiración se retrasa y luego se vuelve más frecuente en 8-10 movimientos respiratorios por minuto.
Como resultado de la activación de la actividad de los sistemas cardiovascular y respiratorio, se forma un metabolismo adecuado que satisface las necesidades de la parturienta. En la primera y segunda etapa del trabajo de parto, la acidosis metabólica compensada se determina debido a la formación de productos metabólicos suboxidados. La acumulación de ácido láctico en los tejidos debido al intenso trabajo muscular provoca escalofríos en las parturientas después del parto.
El curso del parto en el período de divulgación (la primera etapa del parto). El período de apertura comienza con la aparición de contracciones regulares después de 15 a 20 minutos y termina después de la apertura total del cuello uterino.
En la primera etapa del trabajo de parto, se distinguen una fase latente, activa y una fase de desaceleración.
fase latente comienza con el inicio del trabajo de parto y termina con la apertura del cuello uterino en 3-4 cm.La tasa de apertura del cuello uterino en la fase latente es de 0,35 cm / h.
Las contracciones en la fase latente con una vejiga fetal completa en la mayoría de las parturientas son moderadamente dolorosas y no requieren anestesia. En mujeres con un tipo débil de actividad nerviosa superior, las contracciones, incluso en la fase latente, pueden ser muy dolorosas.
La duración de la fase latente está determinada por el estado inicial del cuello uterino. A menudo, antes del desarrollo del trabajo de parto, debido a las contracciones preliminares del útero, el cuello uterino se acorta y, a veces, se nivela.
En total, la duración de la fase latente en primíparas es de 4 a 8 horas, en multíparas: de 4 a 6 horas La apertura del cuello uterino en la fase latente ocurre gradualmente, lo que se refleja en el partograma (Fig. 9.15).
fase activa el parto comienza con la apertura del cuello uterino de 3-4 cm y continúa hasta la apertura del cuello uterino de 8 cm.
En la fase activa del trabajo de parto, el cuello uterino se dilata rápidamente. Su velocidad es de 1,5-2 cm/h en nulíparas y de 2-2,5 cm/h en multíparas.
A medida que avanza la actividad laboral, la intensidad y la duración de las contracciones aumentan, y las pausas entre ellas disminuyen.
Al final de la fase activa del trabajo de parto, las contracciones, por regla general, se alternan después de 2 a 4 minutos, la vejiga fetal se tensa no solo durante las contracciones, sino también entre ellas, y a la altura de una de ellas se abre sola. . Al mismo tiempo, se vierten 100-300 ml de agua ligera.
El líquido amniótico posterior se mueve hacia arriba, hacia el espacio entre el fondo del útero y las nalgas del feto y, por lo tanto, no siempre es posible determinar su color.
La tasa de despliegue en la fase activa se muestra en el partograma (consulte la Figura 9.15).
Después de la salida del líquido amniótico y la apertura del cuello uterino de 8 cm, comienza una fase de desaceleración, asociada tanto con la entrada del cuello uterino detrás de la cabeza como con el hecho de que el útero se adapta al nuevo volumen, apretando fuertemente al feto. . En esta fase se puede restablecer el potencial energético del útero, necesario para la contracción intensiva durante la expulsión del feto. La fase de desaceleración en la práctica clínica se interpreta muy a menudo como una debilidad secundaria de la actividad laboral. La velocidad de apertura del cuello uterino en la fase de desaceleración es de 1,0-1,5 cm/h.
En casos raros, las membranas no se rompen y la cabeza nace cubierta con parte de las membranas del óvulo.
Después de la apertura completa del cuello uterino y la salida oportuna del líquido amniótico, comienza un período de exilio.
El curso del parto en el período del exilio (el segundo período del parto). Después de la apertura completa del cuello uterino y la salida de líquido amniótico, la actividad laboral se intensifica. En el tope de cada contracción, se suman intentos a las contracciones del útero. La fuerza de los intentos tiene como objetivo expulsar al feto del útero. Bajo su influencia, la cabeza, y detrás de ella el torso, descienden a lo largo del canal del parto con un punto de avance a lo largo del eje de alambre de la pelvis. A medida que avanza, la cabeza presiona los plexos sacros nerviosos, provocando un deseo irresistible de empujar y empujar la cabeza fuera del canal de parto.
Normalmente, la velocidad de la cabeza que se mueve a través del canal de parto en primíparas es de 1 cm / h, en multíparas - 2 cm / h.
Al avanzar la cabeza y colocarla en el piso pélvico, el perineo se estira primero durante los intentos y luego durante una pausa. Con la presión de la cabeza sobre el recto, se asocia la expansión y la apertura del ano. A medida que avanza la cabeza, la hendidura genital se abre, y durante uno de los intentos, se muestra en ella la parte inferior de la cabeza, que queda oculta en las pausas entre contracciones (Fig. 9.16). Este momento del nacimiento se llama corte de cabeza Durante la inmersión, la rotación interna de la cabeza termina. Con más avance, la cabeza sobresale cada vez más y, finalmente, no retrocede detrás de la brecha genital durante una pausa. eso erupción de la cabeza(Fig. 9.16, a, b).
Después de la erupción, nace primero la parte posterior de la cabeza y luego los tubérculos parietales. Al mismo tiempo, el perineo se estira al máximo, es posible que se rompan los tejidos. Después del nacimiento de los tubérculos parietales, la frente emerge de la hendidura genital como resultado de la extensión de la cabeza y luego toda la cara (Fig. 9.16, c).
Después del nacimiento, la cara del feto se gira hacia atrás. Después del siguiente intento, el feto gira con la línea del hombro en el tamaño directo del plano de salida: un hombro (anterior) mira hacia la articulación púbica, el otro mira hacia atrás, hacia el sacro. Cuando se giran los hombros, la cara en la primera posición gira hacia el muslo derecho (Fig. 9.16, d), en la segunda, hacia la izquierda. Con el siguiente intento, nace el primer hombro, mirando hacia adelante y luego, mirando hacia atrás (Fig. 9.16. e, f). Siguiendo la cintura escapular, nacen el torso y las piernas del feto, mientras que se vierten las aguas posteriores.
El feto después del nacimiento se llama recién nacido. Respira por primera vez y deja escapar un grito.
El curso del parto en el período de placenta (la tercera etapa del parto). El período de sucesión comienza después de la expulsión del feto. Después de un gran estrés emocional y físico durante los intentos, la parturienta se calma. Se restablecen la frecuencia respiratoria y el pulso. Debido a la acumulación de productos metabólicos oxidados de forma incompleta en los tejidos durante los intentos, aparece un breve escalofrío en el período de placenta.
Tras la expulsión del feto, el útero se sitúa a la altura del ombligo. Aparecen contracciones posteriores débiles.
Después de la separación y el movimiento de la placenta a las secciones inferiores, el cuerpo del útero se desvía hacia la derecha (Fig. 9.17). Cuando la placenta desciende junto con un hematoma retroplacentario hacia la parte inferior del útero, sus contornos cambian. En su parte inferior, ligeramente por encima del pubis, se forma una constricción poco profunda que le da al útero una forma de reloj de arena. La parte inferior del útero se define como una formación blanda.
Al bajar, la placenta comienza a ejercer presión sobre los plexos sacros nerviosos, provocando intentos posteriores, tras uno de los cuales nace. Simultáneamente con la placenta, se liberan 200-500 ml de sangre.
Con la separación de la placenta según Duncan (de los bordes), la pérdida de sangre es mayor que al comienzo de la separación de las secciones centrales (según Schultze). Con la separación de la placenta según Duncan, el sangrado puede aparecer algún tiempo después del nacimiento del feto, con el inicio de la separación de la placenta.
Después de la separación de la placenta, el útero se ubica en la posición media en un estado de máxima contracción. Su altura es de 10-12 cm por encima del útero.
GESTIÓN LABORAL
En un hospital de maternidad o en la sala de maternidad de un hospital de la ciudad o del distrito central, una partera realiza el parto bajo la dirección de un obstetra.
En Rusia, los partos en el hogar no están legalizados, pero a veces se realizan. En algunos países europeos, se considera posible dar a luz en casa. Esto requiere la ausencia de patología extragenital y complicaciones del embarazo y la capacidad de transportar rápidamente a una mujer en trabajo de parto a un hospital en caso de complicaciones, la presencia de una partera o un médico.
En un hospital donde hay una sala de maternidad, es muy importante el régimen sanitario y antiepidémico, cuya observancia comienza en el departamento de emergencia, donde el paciente se somete a saneamiento. Al mismo tiempo, determinan en qué departamento se llevará a cabo el parto. Para hacer esto, necesariamente miden la temperatura corporal, examinan la piel, identifican patología extragenital, estudian documentos, principalmente una tarjeta de intercambio.
Una mujer en trabajo de parto con una enfermedad infecciosa contagiosa (tuberculosis, SIDA, sífilis, influenza, etc.) se aísla en un departamento de observación o se transfiere a una institución médica especializada.
Las mujeres en trabajo de parto sin enfermedades infecciosas después de la desinfección son trasladadas a la sala de maternidad. Con una sala de maternidad en caja, una mujer en trabajo de parto se coloca en una caja donde se lleva a cabo el parto. Si lo desea, el esposo puede estar presente durante el parto. Si el departamento cuenta únicamente con cámaras de prenatal y de parto, en la primera etapa del parto, la parturienta se encuentra en la sala de prenatal. En el segundo período, la trasladan a la sala de partos, donde hay camas especiales para el parto. En Rusia, en la mayoría de las instituciones médicas, las mujeres dan a luz acostadas sobre la mesa. Los llamados nacimientos verticales son posibles, cuando en el segundo período el paciente se ubica verticalmente en una mesa especial.
Realización del parto durante la apertura del cuello uterino. En la primera etapa del trabajo de parto, si no se realiza y planifica anestesia epidural o anestesia por otro método, la parturienta puede caminar o acostarse, preferiblemente de lado, dependiendo de la posición del feto (en la primera posición - en el lado izquierdo, en el segundo - a la derecha) para la prevención del síndrome de compresión de la vena cava inferior, que ocurre cuando se coloca en la espalda.
El tema de alimentar a una mujer en trabajo de parto se decide individualmente. Si no se planea la anestesia, se permiten el té y el chocolate.
Durante el parto, los genitales externos se tratan regularmente o la mujer en trabajo de parto se ducha. Controla la función de la vejiga y los intestinos. Una mujer en trabajo de parto debe orinar cada 2 o 3 horas, ya que la distensión de la vejiga puede contribuir a la debilidad durante el trabajo de parto. Cuando la vejiga está sobrellenada y es imposible orinar por sí solo, se realiza un cateterismo vesical.
Durante el parto, se monitorea el estado general de la mujer en trabajo de parto, el estado del útero y del canal de parto, la actividad del trabajo de parto y el estado del feto.
Estado general evaluado por el bienestar general, pulso, presión arterial, color de la piel, membranas mucosas visibles.
Al realizar el parto, determine condición del útero y del canal de parto.
Durante el examen obstétrico externo y la palpación del útero, se presta atención a su consistencia, dolor local, estado de los ligamentos uterinos redondos, el segmento inferior, la ubicación del anillo de contracción sobre la articulación púbica. A medida que se abre el cuello uterino, el anillo de contracción se eleva gradualmente por encima de la sínfisis púbica como resultado del estiramiento del segmento inferior. La apertura del cuello uterino corresponde a la ubicación del anillo de contracción sobre el útero: cuando el cuello uterino se abre 2 cm, el anillo de contracción sube 2 cm, etc. Cuando el cuello uterino está completamente abierto, el anillo de contracción se encuentra a 8-10 cm por encima de la sínfisis del pubis.
El examen vaginal es importante para evaluar la actividad laboral. Se produce con:
El primer examen de la mujer en trabajo de parto;
Salida de líquido amniótico;
Desviación de la actividad laboral de la norma;
Antes del inicio de la rodoactivación y cada 2 horas de su ejecución;
Indicaciones de parto de urgencia por la madre o el feto.
En un examen vaginal, evalúe:
La condición de los tejidos de la vagina;
El grado de dilatación cervical;
La presencia o ausencia de una vejiga fetal;
La naturaleza y el avance de la parte que se presenta sobre la base de determinar su relación con los planos de la pelvis pequeña.
Examinar los tejidos de la vagina y los genitales externos, prestar atención a las venas varicosas, cicatrices después de rupturas antiguas o perineo y episiotomías, la altura del perineo, el estado de los músculos del piso pélvico (elásticos, flácidos), la capacidad de la vagina , las particiones en él.
El cuello uterino se puede salvar, acortar, alisar. La dilatación cervical se mide en centímetros. Los bordes del cuello pueden ser gruesos, delgados, blandos, estirables o rígidos.
Después de evaluar el estado del cuello uterino, se determina la presencia o ausencia de vejiga fetal. Si está intacto, su tensión debe determinarse durante la contracción y la pausa. La tensión excesiva de la vejiga, incluso en los intervalos entre contracciones, indica polihidramnios. El aplanamiento de la vejiga fetal indica oligohidramnios. Con un oligohidramnios pronunciado, da la impresión de estar estirado sobre la cabeza. Un saco amniótico plano puede retrasar el trabajo de parto. Cuando se descarga líquido amniótico, se presta atención a su color y cantidad. Normalmente, el líquido amniótico es ligero o ligeramente turbio debido a la presencia de un lubricante similar al queso, vello velloso y la epidermis del feto. La mezcla de meconio en el líquido amniótico indica hipoxia fetal, la sangre indica desprendimiento de placenta, rupturas de los vasos del cordón umbilical, los bordes del cuello uterino, etc.
Siguiendo las características de la vejiga fetal, la parte de presentación del feto se determina determinando los puntos de identificación en ella.
Con presentación cefálica, se palpan suturas y fontanelas. Según la ubicación de la sutura sagital, se revelan las fontanelas grandes y pequeñas, la posición, el tipo de posición, la inserción (sinclítica, axinclítica), el momento del mecanismo de parto (flexión, extensión).
El examen vaginal determina la ubicación de la cabeza en la pelvis pequeña. Determinar la ubicación de la cabeza es una de las principales tareas en el manejo del parto.
La ubicación de la cabeza se juzga por la relación de sus dimensiones con los planos de la pelvis pequeña.
Al realizar el parto, se distingue la siguiente ubicación de la cabeza:
Móvil sobre la entrada a la pelvis pequeña;
Presionado a la entrada de la pelvis pequeña;
Pequeño segmento a la entrada de la pelvis pequeña;
Gran segmento a la entrada de la pelvis pequeña;
En la parte ancha de la pelvis pequeña;
En la parte estrecha de la pelvis pequeña;
En la salida de la pelvis pequeña.
La ubicación de la cabeza y los puntos de referencia determinados en este caso se dan en la tabla. 9.1 y en la fig. 9.18.
Tabla 9.1. Localización de la cabeza y exploración obstétrica
Ubicación cabezas | Examen obstétrico externo, inspección | Identificación puntos en el examen vaginal |
Móvil sobre la entrada en la pelvis | Movimiento libre de la cabeza | Línea sin nombre, capa, sacro, articulación púbica |
Se presiona contra la entrada de la pelvis pequeña (la mayor parte está por encima de la entrada) | la cabeza es fija | Cabo, sacro, articulación púbica |
Segmento pequeño en la entrada a la pelvis pequeña (segmento pequeño por debajo del plano de entrada a la pelvis pequeña) | Recepción IV: los extremos de los dedos convergen, las palmas divergen | cavidad sacra, articulación púbica |
Segmento grande en la entrada a la pelvis pequeña (el plano del segmento grande coincide con el plano de entrada a la pelvis pequeña) | Recepción IV: los extremos de los dedos divergen, las palmas son paralelas | 2/3 inferiores de la sínfisis púbica, sacro, espinas isquiáticas |
En la parte ancha de la pelvis pequeña (el plano del segmento grande coincide con el plano de la parte ancha) | La cabeza por encima del plano de entrada en la pelvis pequeña no está definida | Tercio inferior de la articulación púbica, vértebras sacras IV y V, espinas isquiáticas |
En la parte estrecha de la pelvis pequeña (el plano del segmento grande coincide con el plano de la parte estrecha) | La cabeza por encima de la entrada a la pelvis pequeña no está definida, incisión | Las espinas isquiáticas son difíciles o no están definidas |
A la salida de la pelvis pequeña (el plano del segmento grande coincide con el plano de salida) | cabeza estrellada |
La escuela americana determina la relación de la presentación del feto con los planos de la pelvis pequeña durante su avance a través del canal del parto, utilizando el concepto de "nivel de la pelvis pequeña". Existen los siguientes niveles:
El plano que pasa por las espinas isquiáticas - nivel 0;
Los planos que pasan 1, 2 y 3 cm por encima del nivel 0 se designan respectivamente como niveles -1, -2, -3;
Los planos ubicados 1, 2 y 3 cm por debajo del nivel 0 se designan respectivamente como niveles +1, +2, +3. En el nivel +3, la parte de presentación se encuentra en el perineo.
contractilidad del útero reflejan el tono del útero, la intensidad de las contracciones, su duración y frecuencia.
Para una determinación más objetiva de la actividad contráctil del útero, es mejor realizar un registro gráfico de las contracciones: tocografía. Es posible registrar simultáneamente las contracciones y los latidos del corazón fetal: cardiotocografía (Fig. 9.19), que le permite evaluar la reacción del feto a la contracción.
La siguiente nomenclatura internacional se utiliza para evaluar las abreviaturas.
Tonoútero (en milímetros de mercurio): la presión más baja dentro del útero, registrada entre dos contracciones. En la primera etapa del trabajo de parto, no supera los 10-12 mm Hg. Arte.
Intensidad- la presión intrauterina máxima durante las contracciones. En la primera etapa del parto aumenta de 25 a 50 mm Hg. Arte.
Frecuencia contracciones: el número de contracciones en 10 minutos, en la fase activa del trabajo de parto, es de aproximadamente 4.
Actividadútero - la intensidad, multiplicada por la frecuencia de la contracción, en la fase activa del trabajo de parto es de 200-240 UI (unidades de Montevideo).
Para una evaluación objetiva de la actividad laboral en el parto, es recomendable mantener un partograma. Dados sus valores estándar (ver Fig. 9.15), se establecen desviaciones de la actividad laboral normal.
El estado del feto se puede determinar mediante auscultación y cardiotocografía. La auscultación con un estetoscopio obstétrico durante el período de revelación con una vejiga fetal intacta se realiza cada 15 a 20 minutos, y después de la salida de líquido amniótico, después de 5 a 10 minutos. También es necesario contar la frecuencia cardíaca fetal. Durante la auscultación se presta atención a la frecuencia, el ritmo y la sonoridad de los tonos cardíacos. Normalmente, al escuchar la frecuencia cardíaca, es de 140 ± 10 por minuto.
El método de monitoreo de la actividad cardíaca del feto durante el parto se ha generalizado (ver Capítulo 6 "Métodos de examen en obstetricia y perinatología").
Después del examen y la investigación, se realiza un diagnóstico, que refleja en orden secuencial:
Edad gestacional;
Presentación del feto;
Puesto, tipo de puesto;
El período del parto;
Complicaciones del parto y del embarazo;
Complicaciones en el feto;
Enfermedades extragenitales.
Realización del parto durante el exilio. La segunda etapa del parto es la más responsable de la madre y el feto. En la madre, las complicaciones pueden deberse a la tensión de los sistemas cardiovascular y respiratorio, la posibilidad de su descompensación, especialmente durante los intentos.
El feto puede experimentar complicaciones como resultado de:
Compresión de la cabeza por los huesos pélvicos;
Aumento de la presión intracraneal;
Violaciones de la circulación uteroplacentaria durante la contracción uterina durante los intentos.
En la segunda etapa del trabajo de parto debe controlarse:
La condición de la parturienta y del feto;
Fuerza, frecuencia, duración de los intentos;
Promoción del feto a través del canal de parto;
condición del útero.
A mujeres en trabajo de parto Contar el pulso y la frecuencia respiratoria, medir la presión arterial. Si es necesario, controle la función del sistema cardiovascular.
A feto escuche o registre constantemente la frecuencia cardíaca, determine los indicadores del estado ácido-base (CBS) y la tensión de oxígeno (pO2) en la sangre de la parte que se presenta (método Zaling - consulte el Capítulo 6 "Métodos de examen en obstetricia y perinatología").
Durante la monitorización cardiaca durante el exilio en presentación cefálica, la frecuencia cardiaca basal es de 110-170 por minuto. La frecuencia cardíaca sigue siendo correcta.
Con el paso de la cabeza a través de la parte estrecha de la cavidad pélvica y un aumento de la presión intracraneal después de las contracciones, son posibles las desaceleraciones. Durante los intentos, desaceleraciones tempranas o
En forma de U hasta 80 por minuto o en forma de V - hasta 75-85 por minuto (Fig. 9.20). Son posibles aceleraciones a corto plazo de hasta 180 por minuto.
Evaluación de la actividad contráctil del útero y la efectividad de los intentos. Se puede obtener una evaluación objetiva de las contracciones de los músculos del útero con tocografía. El tono del útero en la segunda etapa del parto aumenta y es de 16-25 mm Hg. Arte. Las contracciones uterinas aumentan como resultado de la contracción de los músculos estriados y ascienden a 90-110 mm Hg. Arte.
La duración de los intentos es de unos 90-100 s, el intervalo entre ellos es de 2-3 minutos.
Proveer control de avance de la cabeza a lo largo del canal de parto, dependiendo de la intensidad de los intentos y la correspondencia del tamaño de la cabeza con el tamaño de la pelvis.
El progreso y la ubicación de la cabeza se juzgan determinando sus puntos de referencia durante el examen obstétrico y vaginal externo (ver Tabla 9.1). También se utiliza el método Piskachek: con los dedos de la mano derecha, se presionan los tejidos en la región del borde lateral de los labios mayores hasta que se “encuentran” con la cabeza fetal. El síntoma de Piskacek es positivo si el polo inferior de la cabeza alcanza la parte estrecha de la cavidad pélvica. Con un tumor de nacimiento grande, se puede obtener un resultado falso positivo.
Si en la segunda etapa del trabajo de parto la cabeza está en el mismo plano durante mucho tiempo, entonces es posible la compresión de los tejidos blandos del canal de parto, la vejiga y el recto, como resultado de lo cual se producen fístulas vaginales, vaginales y rectales. no excluidos en el futuro. Mantener la cabeza en el mismo plano durante 2 horas o más es una indicación de parto.
Obligatorio en el segundo periodo control del útero, en particular su segmento inferior, ligamentos uterinos redondos, genitales externos, flujo vaginal.
Durante el examen y la palpación del útero, se determina su tensión durante los intentos, el adelgazamiento o el dolor del segmento uterino inferior. La sobreextensión del segmento se juzga por la ubicación del anillo de contracción. La altura del anillo de contracción sobre el útero corresponde al grado de dilatación del cuello uterino. El estiramiento excesivo del segmento uterino inferior y la tensión constante de los ligamentos redondos son signos de una pelvis clínicamente estrecha o amenaza de ruptura uterina.
Una posible obstrucción al paso de la cabeza también se evidencia por la inflamación de los órganos genitales externos, lo que indica compresión de los tejidos blandos del canal de parto.
Un síntoma grave en el parto es el sangrado, que puede indicar tanto daño en el cuello uterino cuando se abre, rupturas de la vagina, vulva y desprendimiento prematuro de una placenta normal y baja, rupturas de los vasos del cordón umbilical, especialmente cuando es unido a la concha.
En el segundo período, cuando el feto pasa por el anillo vulvar, asignación manual para la prevención de ruptura perineal y traumatismo en la cabeza fetal. El beneficio radica en la regulación de intentos y protección del perineo. Los intentos en una mujer en trabajo de parto aparecen, por regla general, cuando la cabeza ocupa la cavidad sacra. Durante este tiempo, el paciente debe ser supervisado. Durante la contracción se recomiendan respiraciones profundas para que la cabeza avance por sí sola. Una oferta de empujar antes de este tiempo puede conducir a un aumento del tumor de nacimiento y un aumento de la presión intracraneal en el feto. Los intentos se resuelven cuando la cabeza se bloquea. En primíparas, la inserción dura hasta 20 minutos, en multíparas, hasta 10 minutos.
La atención obstétrica debe iniciarse durante la erupción de la cabeza.
En la mayoría de las maternidades, la mujer da a luz acostada boca arriba sobre una mesa especial. La mujer en trabajo de parto se aferra a los bordes de la cama o dispositivos especiales. Las piernas, dobladas por las rodillas y las articulaciones de la cadera, descansan contra los dispositivos. Durante la contracción del útero, la mujer en trabajo de parto suele tener tiempo para empujar tres veces. Ella debe tomar una respiración profunda y apretar los abdominales.
La prestación obstétrica consta de cuatro puntos.
Primer momento- prevención de la extensión prematura de la cabeza (Fig. 9.21, a).
La cabeza debe pasar a través del anillo vulvar en una posición doblada en un círculo alrededor de un pequeño tamaño oblicuo (32 cm). Con extensión prematura, pasa en un círculo más grande.
Para evitar la extensión prematura de la cabeza, la partera coloca su mano izquierda sobre la articulación púbica y la cabeza en erupción, retrasando con cuidado su extensión y avance rápido a través del canal de parto.
segundo momento(Fig. 9.21, b) - una disminución en la tensión de los tejidos del perineo. Simultáneamente con el retraso en la extensión prematura de la cabeza, es necesario reducir la fuerza de presión circulatoria sobre los tejidos blandos del piso pélvico y hacerlos más flexibles como resultado del "préstamo" del área de los labios. La palma de la mano derecha se coloca en el perineo de modo que cuatro dedos encajen cómodamente en el área de la izquierda y el dedo más abducido, en el área de los labios de la derecha. El pliegue entre el pulgar y el índice se encuentra por encima de la fosa navicular del perineo. Presionando suavemente con las puntas de todos los dedos sobre los tejidos blandos a lo largo de los labios mayores, se bajan hasta el perineo, mientras se reduce su tensión. Al mismo tiempo, la palma de la mano derecha presiona suavemente el tejido perineal contra la cabeza en erupción, sosteniéndola. Gracias a estas manipulaciones se reduce la tensión de los tejidos perineales; mantienen la circulación sanguínea normal, lo que aumenta la resistencia al desgarro.
tercer momento- extracción de la cabeza. En este punto, la regulación de las tentativas es importante. El peligro de ruptura del perineo y de compresión excesiva de la cabeza aumenta mucho cuando se inserta en el anillo vulvar por los tubérculos parietales. La parturienta experimenta en este momento un deseo irresistible de pujar. Sin embargo, el rápido avance de la cabeza puede provocar roturas del tejido perineal y traumatismo craneoencefálico. No es menos peligroso si el avance de la cabeza se retrasa o se suspende debido al cese de los intentos, como resultado de lo cual la cabeza está sujeta a compresión por los tejidos perineales estirados durante mucho tiempo.
Después de que la cabeza ha sido establecida por los tubérculos parietales en la hendidura genital y la fosa suboccipital ha quedado debajo de la articulación púbica, es deseable llevar a cabo la extracción de la cabeza sin intentos. Para esto, a una mujer en trabajo de parto durante los intentos se le ofrece respirar profundamente y, a menudo, con la boca abierta. En tal estado, es imposible empujar. Al mismo tiempo, con ambas manos, se retrasa el avance de la cabeza hasta el final del intento. Después del final del intento con la mano derecha, los tejidos se retiran de la cara del feto con movimientos deslizantes. Con la mano izquierda en este momento, levante lentamente la cabeza hacia adelante, sin doblarla. Si es necesario, a la mujer en trabajo de parto se le ofrece empujar arbitrariamente con una fuerza suficiente para sacar completamente la cabeza de la hendidura genital.
cuarto momento(Fig. 9.21, c, d) - la liberación de la cintura escapular y el nacimiento del cuerpo fetal. Después del nacimiento de la cabeza, tiene lugar el último momento del mecanismo del nacimiento: la rotación interna de los hombros y la rotación externa de la cabeza. Para ello, la parturienta se ofrece a pujar. Durante el empuje, la cabeza se gira para mirar hacia la cadera derecha en la primera posición o hacia la cadera izquierda en la segunda posición. En este caso, es posible el nacimiento independiente de los hombros. Si esto no sucede, entonces con las palmas de las manos agarran la cabeza por las regiones temporo-bucales y realizan una tracción hacia atrás hasta que un tercio del hombro que mira hacia adelante se ajusta debajo de la articulación del pubis. Después de colocar el hombro debajo del seno, se agarra la cabeza con la mano izquierda, levantándola, y se desplazan los tejidos perineales del hombro mirando hacia atrás con la mano derecha, sacándolos (fig. 9.21). Después del nacimiento de la cintura escapular, los dedos índices de ambas manos se insertan en las axilas desde la parte posterior y el torso se levanta hacia adelante, en correspondencia con el eje del cable de la pelvis. Esto contribuye al nacimiento rápido del feto. La cintura escapular debe liberarse con mucho cuidado, sin estirar demasiado la columna cervical fetal, ya que esto puede causar lesiones en esta región. También es imposible quitar primero el mango delantero de debajo de la articulación púbica, ya que es posible que se rompa el mango o la clavícula.
Si existe una amenaza de ruptura perineal, se diseca a lo largo de la línea media del perineo: perineotomía (Fig. 9.22) o, más a menudo, episiotomía mediana (ver Fig. 9.22), ya que una herida cortada con bordes lisos cicatriza mejor que una herida lacerada. con bordes aplastados. La perineotomía también se puede realizar en interés del feto, para evitar lesiones intracraneales con un perineo inflexible.
Tabla 9.2. Valoración del estado del recién nacido en la escala de Apgar
Si, después del nacimiento de la cabeza, se ve un lazo del cordón umbilical alrededor del cuello del feto, entonces debe extraerse a través de la cabeza. Si esto no es posible, especialmente si el cordón umbilical se tensa y restringe el movimiento del feto, se corta entre dos pinzas y se extrae rápidamente el torso. La condición del niño se evalúa en la escala de Apgar 1 y 5 minutos después del nacimiento. Una puntuación de 8 a 10 puntos indica una condición satisfactoria del feto. Después de que nace el bebé, la vejiga de la madre se vacía con un catéter.
TRATAMIENTO PRIMARIO DE UN RECIÉN NACIDO
En el baño primario de un recién nacido en un hospital obstétrico se previenen las infecciones intrauterinas.
Antes de manipular al recién nacido, la matrona se lava y trata las manos, se pone una máscara y guantes estériles. Para el tratamiento primario de un recién nacido se utiliza un kit individual estéril, que incluye un kit individual estéril para el procesamiento del cordón umbilical con brackets.
El niño se coloca en una bandeja esterilizada, calentada y cubierta con un pañal estéril entre las piernas dobladas y divorciadas de la madre al mismo nivel que ella. El niño se limpia con toallitas estériles.
Después del nacimiento, para la prevención de la gonorrea, limpie los párpados desde la esquina exterior hacia la interior con un hisopo de algodón seco. Luego levante los párpados superior e inferior, tirando ligeramente del superior hacia arriba y del inferior.
hacia abajo, gotee sobre la membrana mucosa del pliegue de transición inferior 1 gota de una solución al 30% de sulfacil de sodio (albúcida). Las soluciones para los ojos se cambian a diario. Dicha profilaxis se lleva a cabo tanto durante el baño primario del recién nacido como nuevamente después de 2 horas.
El cordón umbilical se trata con una solución al 0,5% de gluconato de clorhexidina en etanol al 70%. Después de la terminación de la pulsación, retrocediendo 10 cm del anillo umbilical, se le aplica una abrazadera. Se aplica la segunda pinza, retirándose 2 cm de la primera. El área entre las pinzas se vuelve a tratar, después de lo cual se cruza el cordón umbilical. El niño se coloca en pañales estériles en una mesa para cambiar pañales, calentada desde arriba por una lámpara especial, donde un neonatólogo lo examina.
Antes de procesar el cordón umbilical, la partera procesa cuidadosamente, se lava, se limpia las manos con alcohol, se pone guantes estériles y una máscara estéril. El resto del cordón umbilical del costado del niño se limpia con un hisopo estéril sumergido en una solución al 0,5 % de gluconato de clorhexidina en etanol al 70 %, luego se aprieta el cordón umbilical entre el pulgar y el índice. Se inserta un soporte metálico estéril de Rogovin en unas pinzas estériles especiales y se coloca sobre el cordón umbilical, retrocediendo 0,5 cm desde el borde de la piel del anillo umbilical. Las pinzas con un soporte se cierran hasta que se pellizcan. El resto del cordón umbilical se corta 0,5-0,7 cm por encima del borde del soporte. La herida umbilical se trata con una solución de permanganato de potasio al 5% o una solución de gluconato de clorhexidina al 0,5% en etanol al 70%. Después de aplicar el bracket al cordón umbilical, se pueden colocar preparaciones filmógenas.
El cordón umbilical se corta con tijeras estériles a 2-2,5 cm de la ligadura. El muñón del cordón umbilical se ata con una gasa estéril.
La piel del recién nacido se trata con un bastoncillo de algodón estéril o una toalla de papel desechable humedecida con aceite vegetal estéril o vaselina de un frasco de un solo uso. Retire la grasa similar al queso, los residuos de sangre.
Después del tratamiento inicial, se miden la altura del niño, el tamaño de la cabeza y los hombros y el peso corporal. Se colocan pulseras en las manijas, en las que se escribe el apellido, el nombre y el patronímico de la madre, el número de la historia del parto, el sexo del niño y la fecha de nacimiento. Luego se envuelve al niño en pañales estériles y una manta.
En la sala de partos, dentro de la primera media hora después del nacimiento, en ausencia de contraindicaciones asociadas a complicaciones del parto (asfixia, feto grande, etc.), es recomendable aplicar el recién nacido al seno de la madre. La lactancia materna temprana y la lactancia materna contribuyen al establecimiento más rápido de la microflora intestinal normal, al aumento de la defensa inespecífica del cuerpo del recién nacido, al establecimiento de la lactancia y la contracción uterina en la madre. Luego, el niño es transferido bajo la supervisión de un neonatólogo.
GESTIÓN POSTERIOR
En la actualidad se ha adoptado el manejo expectante del tercer período, ya que intervenciones inoportunas, la palpación uterina puede trastornar los procesos de separación de la placenta y la formación de un hematoma retroplacentario.
Revisado:
- condición general: color de piel, orientación y reacción al entorno;
- parámetros hemodinámicos: pulso, presión arterial dentro de la norma fisiológica;
- cantidad de sangre liberada- la pérdida de sangre de 300-500 ml (0,5% del peso corporal) se considera fisiológica;
- signos de separación de la placenta.
En la práctica, con mayor frecuencia, se utilizan los siguientes signos de separación de la placenta de la pared uterina.
signo de Schroeder. Si la placenta se ha separado y descendido al segmento inferior oa la vagina, el fondo del útero se eleva y se ubica arriba ya la derecha del ombligo; el útero toma la forma de un reloj de arena.
Signo de Chukalov-Kyustner. Al presionar el borde de la mano sobre la región suprapúbica con la placenta separada, el útero se eleva, el cordón umbilical no se retrae hacia la vagina, sino que, por el contrario, sale aún más (Fig. 9.23).
signo de alfeld. La ligadura aplicada al cordón umbilical en la hendidura genital de la parturienta, con la placenta separada, cae 8-10 cm por debajo del anillo vulvar.
En ausencia de sangrado, los signos de separación placentaria comienzan 15-20 minutos después del nacimiento del niño.
Habiendo establecido signos de separación de la placenta, contribuyen al nacimiento de la placenta separada. métodos de extracción externa.
Los métodos de asignación externa de la placenta incluyen los siguientes.
Método Abuladze. Después de vaciar la vejiga, se sujeta la pared abdominal anterior con ambas manos en un pliegue (fig. 9.24). Después de eso, a la mujer en trabajo de parto se le ofrece empujar. La placenta separada nace como consecuencia de un aumento de la presión intraabdominal.
Método Crede-Lazarevich(Figura 9.25):
Vacíe la vejiga con un catéter;
Lleve la parte inferior del útero a la posición media;
Producir caricias ligeras (¡no masajear!) El útero para reducirlo;
Cubren la parte inferior del útero con la mano de la mano en la que el obstetra es mejor, de modo que las superficies palmares de sus cuatro dedos están ubicadas en la pared posterior del útero, la palma está en la parte inferior del útero, y el pulgar está en su pared frontal;
Al mismo tiempo, presionan el útero con todo el cepillo en dos direcciones que se cruzan (dedos, de adelante hacia atrás, palma, de arriba a abajo) hacia el pubis hasta que nazca la placenta.
El método de Krede-Lazarevich se utiliza sin anestesia. La anestesia es necesaria sólo cuando se supone que la placenta separada está retenida en el útero debido a la contracción espástica del orificio uterino.
En ausencia de signos de separación de la placenta, se utilizan la separación manual de la placenta y la separación de la placenta (consulte el Capítulo 26. "Patología del período de placenta. Sangrado en el período posparto temprano"). También se realiza una operación similar cuando el período posparto dura más de 30 minutos, incluso en ausencia de sangrado.
Si, después del nacimiento de la placenta, las membranas permanecen en el útero, para retirarlas, se levanta la placenta nacida y, girando lentamente, las membranas se retuercen en el cordón (Fig. 9.26). Como resultado de esto, las membranas se separan cuidadosamente de las paredes del útero y se liberan después de la placenta. Las membranas también se pueden quitar por el siguiente método: después del nacimiento de la placenta, se le ofrece a la mujer en trabajo de parto que levante la pelvis, apoyándose sobre sus pies. La placenta, por gravedad, tirará de las membranas detrás de ella, que se desprenderán del útero y sobresaldrán (fig. 9.26).
Después de la extracción de la placenta, es necesario un examen completo de la placenta y las membranas, el lugar de unión del cordón umbilical (Fig. 9.27). Preste atención al defecto de lóbulos adicionales, como lo demuestran los vasos adicionales entre las membranas. Con un defecto en la placenta o las membranas, se realiza un examen manual del útero.
Después de la separación de la placenta y el tratamiento de los órganos genitales externos bajo anestesia, comienzan a examinar el cuello uterino, la vagina y la vulva para identificar los espacios que se suturan.
En el período posparto, una mujer no es transportable.
Después del nacimiento de la placenta, la mujer se llama puerperal. Durante 2 horas está en la sala de partos, donde controlan la presión arterial, el pulso, el estado del útero, la cantidad de sangre que sale.
La pérdida de sangre se mide por el método gravimétrico: la sangre se recoge en platos graduados, los pañales se pesan.
Después de 2 horas, la puérpera es trasladada a la sala de posparto.
ANESTESIA DE LA INFANCIA
El parto suele ir acompañado de dolor.
Una reacción de dolor pronunciada durante el parto provoca excitación, un estado de ansiedad en una mujer en trabajo de parto. La liberación de catecolaminas endógenas al mismo tiempo cambia la función de los sistemas vitales, principalmente los sistemas cardiovascular y respiratorio: aparece taquicardia, aumenta el gasto cardíaco, aumenta la presión arterial y venosa y aumenta la resistencia periférica total. Al mismo tiempo con los cambios en el sistema cardiovascular interrumpen la respiración, lo que provoca taquipnea, una disminución del volumen corriente y un aumento del volumen respiratorio por minuto, lo que conduce a la hiperventilación. Estos cambios pueden provocar hipocapnia y alteración de la circulación uteroplacentaria con el posible desarrollo de hipoxia fetal.
La percepción inadecuada del dolor durante el parto puede provocar tanto la debilidad de la actividad laboral como su descoordinación. El comportamiento inadecuado y la actividad muscular del paciente se acompañan de un mayor consumo de oxígeno, el desarrollo de acidosis en el feto.
El dolor durante el parto se debe a:
En el periodo I:
apertura del cuello uterino;
isquemia miometrial durante la contracción uterina;
Tensión de los ligamentos del útero;
Estiramiento de los tejidos del segmento uterino inferior.
En el período II:
La presión de la parte de presentación del feto sobre los tejidos blandos y el anillo óseo de la pelvis pequeña;
Sobreestiramiento de los músculos del perineo.
Durante el parto, los cambios bioquímicos y mecánicos en el útero, su aparato ligamentoso con la acumulación de potasio, serotonina, bradiquinina, prostaglandinas, leucotrienos en los tejidos se transforman en actividad eléctrica en las terminaciones de los nervios sensoriales. Posteriormente, los impulsos se transmiten a lo largo de las raíces posteriores de los nervios espinales T 11 -S 4 hacia la médula espinal, el tronco encefálico, la formación reticular y el tálamo, la corteza cerebral hasta el área de la proyección tálamo-cortical, donde el se crea la sensación emocional subjetiva final, percibida como dolor. Dado el impacto negativo del dolor en el proceso del parto, está indicada la anestesia.
Se imponen los siguientes requisitos a la anestesia del parto: la seguridad del método de anestesia para la madre y el feto; la ausencia del efecto inhibitorio de los analgésicos sobre el parto; preservación de la conciencia de la mujer en trabajo de parto y su capacidad para participar activamente en el acto de nacimiento. La simplicidad y accesibilidad de los métodos de alivio del dolor de parto para instituciones obstétricas de cualquier tipo es importante.
Para anestesiar el parto en la obstetricia moderna, se utilizan los siguientes:
Preparación psicoprofiláctica durante el embarazo;
Acupuntura;
preparados homeopáticos;
hidroterapia;
Medicamentos sistémicos y analgésicos;
anestesia por inhalación;
anestesia regional.
Entrenamiento psicoprofiláctico durante el embarazo se lleva a cabo en la clínica prenatal. En el salón de clases, una mujer embarazada recibe conocimientos sobre el parto y el comportamiento necesario durante el mismo. Las mujeres en trabajo de parto que han recibido entrenamiento psicoprofiláctico requieren una dosis más baja de medicamentos durante el parto.
Métodos de anestesia usando acupuntura, hipnosis, medicamentos homeopáticos requieren un especialista capacitado en este campo, por lo que no son muy utilizados.
Para aplicación hidroterapia en la sala de partos se requieren baños especiales. Si lo son, entonces la mujer en trabajo de parto puede estar con agua hasta el pecho en la primera etapa del trabajo de parto. En el agua, el parto es más fácil, menos doloroso. El calor del agua reduce la secreción de adrenalina y relaja los músculos. El agua también puede promover las ondas L en el cerebro, creando un estado de relajación del sistema nervioso, lo que promueve una rápida dilatación cervical.
De los métodos médicos Se utilizan sedantes, antiespasmódicos y analgésicos narcóticos.
Al prescribir medicamentos, se debe tener en cuenta el posible efecto inhibitorio de algunos de ellos sobre el centro respiratorio fetal. En presencia de estas propiedades, su introducción se detiene 2-3 horas antes de la entrega prevista.
En el curso normal del parto, toda la vejiga fetal en la fase latente del parto, por regla general, las contracciones no son dolorosas. A los pacientes fácilmente excitables se les recetan sedantes para aliviar el miedo.
En la fase activa del trabajo de parto, cuando las contracciones se vuelven dolorosas, se utilizan fármacos y anestésicos inhalatorios.
En la primera etapa, el alivio del dolor comienza con el uso de antiespasmódicos (buscopan, no-shpa, papaverina).
En ausencia de efecto, se usan analgésicos (moradol, fentanilo, promedol). Son posibles las siguientes combinaciones con sedantes y antiespasmódicos:
20 mg de promedol + 10 mg de seduxen + 40 mg de no-shpy;
2 mg de moradol + 10 mg de seduxen + 40 mg de no-shpy.
El uso de estos medicamentos proporciona alivio del dolor en 1,0 a 1,5 horas.
A inhalación El método más común para aliviar el dolor es el óxido nitroso combinado con oxígeno. Aplica una mezcla que contenga 50% de óxido nitroso y 50% de oxígeno durante la pelea. En la víspera de la próxima contracción, la mujer en trabajo de parto comienza a respirar la mezcla indicada con la ayuda de una máscara, presionándola con fuerza contra su rostro. El óxido nitroso se elimina rápidamente del cuerpo sin ser komulirovaniya.
El método más efectivo para aliviar el dolor de parto es anestesia regional (epidural), lo que permite variar el grado de alivio del dolor y puede utilizarse durante todo el parto con un impacto mínimo en el estado del feto y de la parturienta.
Es preferible realizar bloqueo regional en fase activa del parto con actividad laboral establecida con contracciones de fuerza
50-70 mmHg st, con una duración de 1 minuto, después de 3 minutos. Sin embargo, con el síndrome de dolor severo, la analgesia regional también se puede iniciar en la fase pasiva cuando el cuello uterino está abierto de 2 a 3 cm.
Para la anestesia del parto, se utiliza la administración fraccionada o la infusión continua de fármacos en el espacio epidural.
Teniendo en cuenta la inervación del útero y los tejidos perineales, el alivio del dolor de parto requiere la creación de un bloque regional con una longitud de S5 a T10.
La punción del espacio epidural se realiza en posición lateral o sentada, según la situación y preferencia de los anestesiólogos.
Es preferible pinchar e insertar el catéter en los siguientes intervalos: L2 - L3, L3 - L4.
Para la anestesia regional se utilizan lidocaína al 1-2% 8-10 ml, bupivacaína al 0,125-0,1% 10-15 ml, ropivacaína al 0,2% 10-15 ml.
Una de las consecuencias de la anestesia regional es el bloqueo motor, cuando el paciente no puede adoptar una posición erguida y moverse activamente. La escala de Bromage se utiliza para evaluar el bloqueo motor. El bloqueo de Bromage 0-1 es deseable para el alivio del dolor de parto, cuando la paciente puede levantar tanto la pierna recta como la doblada. Bromage 2-3 cuando hay un bloqueo completo o el movimiento se limita a la articulación del tobillo no es adecuado durante el trabajo de parto, ya que contribuye al trabajo de parto.
La eficacia del alivio del dolor se evalúa utilizando la Escala Analógica Visual (VAS). El VAS es una regla de 100 mm con 0 para ningún dolor y 100 mm para el mayor dolor posible. Se le pide al paciente que califique sus sentimientos dentro de estos límites. Se considera adecuada la anestesia correspondiente a 0-30 mm.
Con la correcta implementación técnica de la anestesia regional, su efecto sobre la actividad laboral en la primera etapa del trabajo de parto es mínimo.
En la segunda etapa del trabajo de parto, un debilitamiento del tono de los músculos esqueléticos puede causar un alargamiento del trabajo de parto debido al debilitamiento de los intentos, la incapacidad de la parturienta para estar de pie junto a la cama y la disminución del tono de la músculos del suelo pélvico. Además, la rotación interna de la cabeza fetal es difícil, lo que puede conducir al parto en la presentación occipital posterior. El alargamiento de la segunda etapa del trabajo de parto ocurre durante la analgesia regional y, hasta cierto punto, no conduce a un deterioro en la condición del feto y el recién nacido. En este sentido, la duración permisible de la segunda etapa del trabajo de parto con el uso de analgesia regional se puede aumentar a 3 horas en nulíparas y hasta 2 horas en multíparas. La anestesia regional no afecta negativamente al feto.
Algunos autores consideran al útero como un órgano de movimiento pronunciado, que se manifiesta tanto en su contracción continua (tonus) como en contracciones periódicas (contracciones) observadas en mujeres embarazadas, parturientas y puérperas. La finalización del papel fisiológico del útero, como lugar del feto y órgano de movimiento, es el proceso del parto: el desarrollo de las fuerzas de expulsión de frutos.
El proceso del parto difiere de las contracciones uterinas reales en el estado extraembarazado y durante el embarazo. Las fuerzas fructíferas son un complejo de contracciones del útero (contracciones) y contracciones de la presión abdominal (tirones) que se unen en la segunda etapa del trabajo de parto. Las contracciones de los músculos de la vagina también juegan algún papel.
Las contracciones son contracciones regulares, repetidas periódicamente, de los músculos lisos del cuerpo del útero (músculo hueco), que no obedecen a la voluntad de la mujer. Una mujer en trabajo de parto solo puede fortalecerse o debilitarse hasta cierto punto. Los intentos se observan durante el segundo y tercer período del acto de nacimiento.
Según Ya. F. Verbov, Bumma y otros, los dolores de parto son de naturaleza peristáltica hacia la salida del canal de parto. Sin embargo, el peristaltismo en el útero humano es difícil de observar, ya que la onda de contracción se propaga demasiado rápido por todo el órgano.
Según Ya. F. Verbov (1912), las fibras musculares en el útero son mutuamente perpendiculares; son antagónicos y no pueden contraerse al mismo tiempo. El inicio del parto se caracteriza por el hecho de que la parte inferior del útero comienza a descender gradualmente y al final del período de apertura se encuentra 3-4 dedos por debajo del proceso obvio. El útero se acorta debido a la apertura del cuello uterino y al mismo tiempo aumenta notablemente en anchura y en dirección anteroposterior. Todo esto sucede bajo la influencia de la contracción de las fibras longitudinales del útero en la primera etapa del parto. Al final del período de apertura, las contracciones son más sensibles precisamente porque en este momento las contracciones de los músculos longitudinales son más enérgicas.
Figura: El tamaño y la forma del útero al principio (a) y al final (b) del período de divulgación (Ya. F. Verbov).
Después de la apertura de la vejiga fetal, la forma del útero cambia drásticamente, volviéndose estrecho y largo, la parte inferior del útero se eleva. Al comienzo del segundo período, la parte inferior del útero está un dedo transverso por debajo del proceso xifoides; cuando la cabeza del feto se corta y erupciona, la parte inferior del útero pasa por debajo del borde de las costillas, su ancho disminuye (20-18 cm). Durante este período, las fibras musculares circulares del útero se reducen.
Figura: El tamaño y la forma del útero al comienzo del período de exilio (Ya. F. Verbov).
Figura: El tamaño y la forma del útero al final del período de exilio; el útero se arquea anteriormente (Ya. F. Verbov).
En la primera etapa del trabajo de parto, los músculos longitudinales se sostienen en el sitio de inserción de los ligamentos redondos y en la fascia pélvica; la prensa abdominal no está involucrada en las contracciones. En el segundo período, el útero se arquea anteriormente, estira la fascia de la pared abdominal, como resultado de lo cual los músculos de este último se contraen fuertemente. Los músculos de la pared abdominal ejercen presión sobre el útero, lo aplanan y el útero, apoyando su parte inferior contra los órganos suprayacentes y la pared abdominal anterior, adquiere una gran fuerza de expulsión. En esta alternancia del trabajo de los músculos longitudinales y circulares, Ya. F. Verbov ve la "ley del movimiento peristáltico del útero", ya que "la peristalsis es el movimiento realizado por el trabajo alternativo de los músculos longitudinales y transversales". "
Con respecto a esta teoría, debe decirse que la clínica del parto es presentada por el autor correctamente, pero la definición de peristalsis y su "ley" es incorrecta, ya que el movimiento peristáltico es una contracción alternante rápida de los músculos longitudinales y transversales, y no una contracción según los períodos de parto, como lo describe I F. Verbov.
En la primera etapa del trabajo de parto, ocurre un fenómeno llamado retracción en los músculos del útero. Consiste en lo siguiente: con cada contracción del músculo hueco, la disposición de las fibras musculares cambia mutuamente, y las fibras que se encuentran una tras otra antes de la contracción ahora se encuentran en paralelo; parte de la fibra, elevándose más alto, acuñada entre otras fibras. Las fibras conservan su nueva posición incluso después de la contracción. Una nueva lucha conduce a un nuevo desplazamiento aún más significativo de las fibras musculares. En última instancia, con el aumento de la actividad laboral, la retracción conduce al engrosamiento y acortamiento de los músculos huecos del útero. Simultáneamente con la retracción, ocurre otro proceso: la distracción, es decir, el estiramiento de las fibras musculares del cuello. La distracción ocurre debido al hecho de que durante la retracción, las fibras musculares longitudinales del músculo hueco tiran hacia arriba de las fibras circulares del cuello, que se estiran gradualmente. Debido a la retracción de las fibras del músculo hueco y la distracción del cuello, el límite entre el músculo hueco y el segmento inferior se indica como un rodillo muscular o anillo de retracción.
Figura: Retracción de fibras musculares en la pared uterina durante el parto.
a - músculo estirado; b - músculo contraído.
A - arteria; B es una vena.
La siguiente característica de las contracciones uterinas durante el parto es su naturaleza segmentaria. Podemos suponer que el útero consta de dos secciones funcionales: el cuerpo y el cuello uterino. Un posible límite entre ellos se encuentra en la faringe interna. La acción sinérgica del sistema nervioso simpático y parasimpático en el parto conduce a la excitación de las contracciones del cuerpo y la relajación simultánea de su cuello.
La naturaleza segmentaria de las contracciones a veces se puede observar en las secciones laterales (cuernos) del útero. Y, de hecho, durante el parto, a veces se puede notar que las contracciones del útero se observan solo en un lado, mientras que el otro casi no se contrae. Desde el punto de vista de las leyes del desarrollo, este fenómeno se explica por un retorno al tipo de funciones propias de un útero bicorne. Desde un punto de vista fisiológico, cuanto más desarrollado esté el útero, es decir, cuanto más completa sea la fusión de los conductos müllerianos, más coordinados serán los movimientos de todo el órgano durante el parto.
Tal segmentación de las contracciones de los músculos uterinos, tanto vertical como horizontalmente, será comprensible si tenemos en cuenta que las fibras musculares del útero son perpendiculares u oblicuas entre sí.
Recientemente, se ha aclarado la importancia del tono del útero y la amplitud de sus contracciones para el curso del trabajo de parto. Con las contracciones uterinas del músculo hueco, algunas de las fibras se mueven hacia arriba desde el istmo y el cuello uterino. Al mismo tiempo, si el tono general de reposo del útero es bajo, antes de que se produzca la contracción, las paredes del útero deberían entrar gradualmente en un estado de tensión. Si el tono de reposo es alto, la menor contracción de la parte motora del útero se reflejará en el cuello, cuyas fibras, en estado de tensión, vendrán rápidamente y harán que se abra. Por lo tanto, el significado del tono alto inicial del útero es la rápida transferencia de la fuerza de las contracciones de la parte motora del útero a la faringe, y la apertura de esta última se produce rápidamente. Otro significado de un buen tono uterino es mantener la dilatación cervical en el nivel logrado. Así, consideramos un tono moderadamente alto como un fenómeno favorable para la apertura rápida del cuello uterino y el curso rápido del trabajo de parto. Por otro lado, el tono uterino excesivamente alto puede causar un dolor significativo en ausencia de contracciones y debilidad espástica del trabajo de parto.
Existe una completa relación entre el tono de reposo y la amplitud de las contracciones: a medida que aumenta el tono de reposo, la amplitud de las contracciones disminuye. Una pequeña amplitud de contracciones no afecta el curso del trabajo de parto si el tono es bueno.
La siguiente información está disponible sobre la presión intrauterina. La presión intrauterina antes del parto es de 20 mm Hg. Arte. Durante el parto, la presión intrauterina fluctúa: fuera de las contracciones, tiene un promedio de 50 mm, a la altura de la contracción es de unos 80 mm y con la contracción de la presión abdominal es de unos 95 mm Hg. Arte. Distribución de la presión intrauterina durante la dilatación. La presión arterial alta de la manta (medida durante la cesárea a través del cordón umbilical), que alcanza los 160-180 mm, explica la relativa inocuidad para el feto de la presión intrauterina alta durante las contracciones y los intentos. La relación entre la presión intrauterina y la arterial durante el parto es tal que un aumento de la presión intrauterina durante el trabajo de parto se acompaña de un aumento de la presión arterial materna de 10 a 20 mm.
Figura: Distribución de la presión intrauterina durante el despliegue (esquema).
Durante la contracción, hay una disminución de la presión arterial en los vasos de la placenta, y esta última se sangra parcialmente. La isquemia del útero que se desarrolla durante las contracciones amenaza al feto con asfixia, por lo tanto, en el momento de la penetración y erupción de la cabeza, cuando la presión intrauterina es especialmente alta, aumenta el riesgo de asfixia fetal.
Un estudio objetivo de las contracciones del útero de una mujer, especialmente durante el parto, presenta dificultades significativas.
El método de Winkel, un estudio con una mano apoyada sobre el estómago en la parte inferior del útero, contando la duración de cada contracción y pausa en la manecilla de segundos del reloj, primitivo e inexacto.
Los métodos aplicados de estudio instrumental de las contracciones uterinas se pueden dividir en dos grupos:
1) histerografía interna - el estudio de las contracciones uterinas usando un globo insertado en su cavidad, y 2) histerografía externa - el estudio de los movimientos uterinos usando dispositivos colocados en la pared abdominal de la mujer.
Para la histerografía interna, se propuso un aparato de dinamómetro de corriente, que consiste en un pequeño bote de goma conectado por un tubo de goma a un tubo de vidrio en forma de T, a ambos extremos de los cuales se adjuntan dos manómetros de mercurio. En uno de los manómetros se coloca un flotador que termina en un bolígrafo para registrar la curva de contracciones uterinas en un quimógrafo. El globo se inserta en el útero desde el seno del feto y se llena con agua; el resto del aparato contiene aire. Este instrumento se utilizó para estudiar las contracciones uterinas bajo la acción de la quinina, el hidrato de cloral, el éter y la pituitrina. Los métodos de histerografía interna ahora rara vez se usan debido al riesgo de infección en el útero.
Figura: Esquema del aparato para histerografía interna.
1 - globo uterino lleno de agua; 2 - aparatos de escritura; 3 - dispositivo de bombeo de agua; 4 - quimógrafo.
La histerografía externa, que no viola la asepsia, se ha generalizado. Los dispositivos para la histerografía externa se basaron originalmente en el principio de transmisión de aire mediante una membrana de goma que actuaba sobre el tímpano de Murray. Las contracciones uterinas se registraron en un quimógrafo. Más avanzados son los dispositivos sin transmisión de aire: histerógrafos con registro directo; en ellos, la presión de un resorte aplicado a la pared abdominal se transfiere a un estilete o lápiz de escritura, y el registro se realiza en una cinta de papel larga que se mueve mecánicamente debajo del estilete.
Figura: Aparato para histerografía externa.
a - con transmisión de aire; b - con grabación directa.
SAYagunov (1936) usaba la histerografía exterior del modo siguiente. Sobre el vientre de la parturienta, a la altura del ombligo, se superpuso un cinturón de tela, debajo del cual se encuentra una almohadilla de goma (6X20 cm). Este último está conectado neumáticamente por un tubo de goma al tambor Murray. El registro de la curva se puede realizar con la pluma del tambor de Murray o fotográficamente utilizando el aparato de Myasishchev. Al mismo tiempo, las contracciones y los intentos se transmiten neumáticamente al tambor Murray, cuya vibración provoca los movimientos del espejo asociado a él. Un haz de luz procedente de un espejo incide sobre una tira de papel fotográfico en movimiento, sobre la que se obtiene la imagen de una curva. II Yakovlev usó el método de registrar sus corrientes bioeléctricas para estudiar las contracciones uterinas. Todos estos dispositivos necesitan mejoras.
El suministro de sangre al útero proviene de dos fuentes: de la arteria uterina (a. uterina), que se origina en la arteria ilíaca interna (a. iliaca interna), la arteria ovárica (a. ovarica). La arteria uterina va por la base del ligamento ancho, llega a la pared lateral del útero y, a la altura del orificio interno del cuello uterino, gira hacia arriba, dando origen a la arteria vaginal (a. vaginalis), que discurre a lo largo de la pared anterolateral de la vagina, alimenta su tercio superior y se conecta a las mismas ramas del lado opuesto. La parte superior de la arteria uterina se divide con mayor frecuencia en dos, a veces en tres ramas, de las cuales una va al fondo del útero y la otra al mesenterio del ovario.
Los vasos arteriales del miometrio muestran actividad contráctil independiente, independientemente de la actividad contráctil del útero, especialmente en la zona subplacentaria. Las contracciones espontáneas de las arterias del útero humano fuera del embarazo se caracterizan por dos ritmos vasculares. El primer tipo de contracciones rítmicas son 2-3 contracciones en 10 minutos (típico de la primera fase del ciclo menstrual con alta saturación de estrógeno). El segundo tipo está en la segunda fase del ciclo menstrual, cuando hay un aumento significativo en la amplitud de las contracciones; al ritmo principal de contracciones de la pared vascular se superponen contracciones rápidas de las arterias con muy baja amplitud y alta frecuencia.
La actividad contráctil espontánea de las arterias, que provoca cambios instantáneos en la luz de los vasos, es un factor decisivo para mantener un suministro de sangre continuo y óptimo al útero.
Los ovarios y las trompas de Falopio reciben sangre de la arteria ovárica, que se origina en la aorta abdominal y desciende a la pelvis junto con el uréter. Habiendo llegado al ligamento que suspende el ovario, la arteria ovárica se acerca al hilio del ovario y desprende parte de las ramas. La otra parte se anastomosa con la arteria uterina.
Las arterias van acompañadas de venas del mismo nombre, que forman potentes plexos venosos en el parametrio, anastomosándose entre sí (vejiga, uterina, rectal, ovárica). El miometrio contiene múltiples colectores venosos.
No hay válvulas en las venas del útero que impidan el reflujo de la sangre. El sistema venoso, que recibe una gran cantidad de sangre (hasta 1 litro), es una especie de sistema hidrodinámico que regula el flujo de salida de los circuitos circulatorios miometrial y placentario.
Durante el parto, parte de la sangre venosa se deposita en los colectores venosos del útero, proporcionando así una presión casi constante en los espacios intravellosos.
Durante el embarazo, junto con un aumento en la masa de miometrio en la pared del útero, se forman vasos arteriales y venosos adicionales, como resultado de lo cual el útero es una maraña de vasos. Una mujer joven sana mantiene un número estable de vasos en el útero. Sin embargo, los vasos del útero cambian mucho durante la gestación. Durante el embarazo, el número, la longitud y la tortuosidad de los vasos arteriales y venosos aumentan muchas veces. Se forman numerosas anastomosis arteriovenosas y arterio-arteriales. Entre las capas del miometrio, especialmente entre las internas y las medias, se forman numerosas cavidades venosas (decantadores, colectores), que son necesarias para el depósito de sangre venosa. Las paredes de las cavidades venosas están estructuralmente conectadas con haces musculares que separan y unen las capas musculares individuales del miometrio. Las cavidades venosas forman la base de las capas de separación y se denominan senos venosos de separación.
Las arterias espirales atraviesan el miometrio y la lámina basal y alcanzan el espacio intervelloso, donde pierden por completo sus fibras musculares y elásticas.
Durante el embarazo, las arterias espirales principales expulsan la sangre que contienen debido a contracciones características dirigidas hacia el centro del espacio intervelloso, desde donde la sangre diverge hacia la placa subvellosa. Después de pasar por el estrecho espacio intervelloso, la sangre regresa a través de los canales venosos de los tabiques placentarios y llega a la capa esponjosa del útero. Hasta 1/3 de la sangre venosa pasa por el drenaje del seno marginal cada minuto.
En el espacio intervelloso de la parte materna de la placenta, la circulación arterial se combina con la circulación venosa.
En la parte fructífera de la placenta también existe una red de vasos capilares entre las arterias y las venas del cordón umbilical. Estas estructuras forman en el espacio intervelloso, por así decirlo, "cojines" de los vasos capilares del feto, lo que facilita el intercambio placentario.
El volumen del lecho vascular y el flujo sanguíneo del útero durante el embarazo aumentan muchas veces. La resistencia vascular con el inicio del embarazo disminuye en un 30-40%.
Durante el embarazo, en términos de suministro de sangre, el útero se equipara a órganos vitales (corazón, cerebro), fuera del embarazo, el útero se abastece de sangre como órganos periféricos.
Las contracciones espontáneas del miometrio y de los propios vasos regulan el flujo de sangre arterial y venosa. De gran importancia es el diámetro de los vasos. El estrechamiento de su luz en un 50% conduce a un aumento de 16 veces en la resistencia vascular, por lo tanto, enfermedades y complicaciones del embarazo asociadas con vasoespasmo (hipertensión, preeclampsia tardía, presencia de ganglios miomatosos en el espesor del miometrio, así como un aumento en el tono basal del útero) puede causar una isquemia prolongada del útero, aumentando su función contráctil y el desarrollo de insuficiencia fetoplacentaria (interrupción prematura del embarazo).
El flujo de sangre en el útero depende del contenido de hormonas en la sangre (estrógenos, progesterona), así como de los mediadores de los sistemas simpático y parasimpático.
Los vasos del útero están inervados por una gran cantidad de nervios simpáticos. Los nervios posganglionares, que surgen de los plexos pélvico y paraaórtico, forman una red perivasal que discurre a lo largo de los vasos sanguíneos. Las fibras parasimpáticas tienen un curso similar.
En la actualidad, se ha establecido una estrecha interdependencia del tono basal y la actividad contráctil del útero con la intensidad del riego sanguíneo y el flujo sanguíneo en el miometrio.
Inicialmente, el suministro de sangre puede cambiar, y luego se altera la función motora del útero, lo que ocurre en mujeres embarazadas y mujeres en trabajo de parto con ganglios miomatosos [Sidorova I. S., 1979, 1985, 1999, 2003]. Al mismo tiempo, la hipertonicidad uterina prolongada se acompaña de una disminución del flujo sanguíneo en el miometrio en el contexto de una hemodinámica central sin cambios.
Durante el embarazo, la actividad contráctil espontánea del útero es irregular. En la primera mitad del embarazo, estas son contracciones de baja amplitud y alta frecuencia. Desempeñan un papel importante para garantizar el suministro normal de sangre al miometrio.
En la segunda mitad del embarazo, las contracciones uterinas espontáneas se caracterizan por una mayor amplitud y menor frecuencia, que se transforman en contracciones prenatales en el último mes de gestación. Las contracciones del miometrio regulan el flujo de sangre a varias partes del útero, contribuyendo a una perfusión suficiente del miometrio.
El flujo sanguíneo satisface completamente las necesidades tróficas del miometrio y el suministro adecuado del feto, pero el suministro de sangre es diferente, por lo tanto, el flujo sanguíneo miometrial y uteroplacentario está aislado. La sustancia intercelular en el miometrio está conectada a su sistema capilar y, por lo tanto, la reacción del lecho vascular afecta significativamente el metabolismo de las células miometriales. Una disminución en el flujo sanguíneo miometrial conduce a un suministro insuficiente de oxígeno, glucosa, compuestos biológicamente activos y hormonas al útero.
La violación de la hemodinámica como resultado de la hipertonicidad uterina puede provocar un metabolismo deficiente de las células del músculo liso y una "lesión bioquímica del miometrio", que se expresa en una disminución de la elasticidad y la elasticidad del tejido muscular. Esto puede causar una ruptura de la pared uterina durante un parto difícil (la llamada ruptura uterina de Verbov).
El estado de los vasos sanguíneos y la circulación sanguínea en el útero son factores decisivos para mantener los procesos metabólicos en el miometrio en un nivel óptimo.
Hay dos grupos de factores que afectan el lecho vascular del miometrio. El primer grupo son los factores que reducen el flujo sanguíneo: estos son mediadores del sistema nervioso simpático (catecolaminas), vasoconstrictores y un aumento en el tono basal del útero. El segundo: factores que aumentan el flujo sanguíneo: mediadores del sistema nervioso parasimpático (acetilcolina), bloqueadores β, agonistas adrenérgicos β, así como estimulantes de los receptores adrenérgicos β (partusisten, ginipral), antiespasmódicos (no-shpa), estrógenos , inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (indometacina), GABA (phenibut), etc.
Los vasos del útero, como las células del miometrio, tienen dos tipos de recepción adrenérgica. Los agentes que excitan los receptores adrenérgicos provocan vasoconstricción, mientras que los agentes que excitan los receptores adrenérgicos β conducen a su relajación.
En condiciones normales, los subsistemas simpático y parasimpático se encuentran en un estado de equilibrio dinámico, lo que asegura la actividad contráctil normal del útero tanto durante el embarazo como fuera del embarazo, así como su aporte sanguíneo óptimo.
La violación de este equilibrio conduce al predominio funcional del sistema simpático, que provoca isquemia uterina (aumento de su tono, hiperexcitabilidad), o al predominio del tono del sistema nervioso parasimpático, en el que la dilatación de los vasos sanguíneos de la se observa útero y congestión venosa. Ambos interrumpen los procesos bioquímicos y la energía de las contracciones uterinas.
La hemodinámica en el útero es un proceso complejo y está íntimamente relacionado con su función contráctil.
El circuito miometrial incluye arterias, arteriolas, capilares, vénulas, venas y depósitos venosos, colectores de salida venosa (seno venoso). Antes del parto, el circuito miometrial contiene 800-1000 ml de sangre, de los cuales el 80-85 % fluye a través del circuito uteroplacentario y solo el 15-20 % permanece en el útero.
El circuito uteroplacentario incluye de 100 a 200 arterias espirales que desembocan en los espacios intravellositarios. Su capacidad total es de 400-500 ml. Los espacios están drenados por troncos venosos cortos que desembocan en los depósitos venosos del útero. Debe enfatizarse que el sistema de drenaje en ambos circuitos vasculares es el mismo: es el seno venoso del útero, que combina ambos circuitos en un solo sistema hidrodinámico.
Aunque ambos circuitos, el miometrial y el uteroplacentario, funcionan de forma independiente, están estrechamente relacionados con la actividad contráctil del útero. Durante una contracción, aumenta la presión endoamniótica e intramiometrial, como resultado de lo cual aumenta el flujo sanguíneo miometrial y disminuye el flujo sanguíneo placentario. Al final de la contracción, todos los indicadores que caracterizan el flujo sanguíneo en ambos circuitos vasculares se restablecen por completo. El período de relajación del útero pasa en el contexto de la hemodinámica restaurada al nivel inicial.
El aumento del suministro de sangre al miometrio durante la pausa entre las contracciones se debe a la inclusión de sangre depositada de los reservorios vasculares del útero (250-300 ml de sangre), que es necesaria para las reacciones bioquímicas.
La naturaleza coordinada de la actividad laboral está respaldada por mecanismos compensatorios-adaptativos que permiten mantener el flujo sanguíneo uteroplacentario en el nivel requerido.
Según los conceptos modernos, la presión intrauterina y el tono basal del miometrio son los principales reguladores del flujo sanguíneo en los vasos del útero, el espacio intravelloso y la placenta. Con contracciones demasiado largas y fuertes, un tono basal del útero demasiado alto, el flujo de sangre a través de la placenta se reduce significativamente (hasta el cese completo), lo que puede causar la muerte fetal intraparto.
Se ha establecido que la presión crítica en la cavidad del amnios, en la cual el flujo de sangre en el espacio intravelloso se detiene por completo y se produce la asfixia fetal, es una presión superior a 30 mm Hg. Arte. (35-50 mmHg). En este caso, los vasos son pellizcados por el miometrio contraído, el volumen de sangre disminuye hasta que se detiene.
Presión intramiometrial superior a 30 mm Hg. Arte. posible con descoordinación severa del trabajo, así como con intentos prolongados.
En la mayoría de los casos, en el proceso de parto fisiológico, las reservas metabólicas y de oxígeno son suficientes y, debido a esto, no hay alteraciones significativas en la circulación sanguínea del feto. Una disminución del flujo sanguíneo uterino en un 20% desde el nivel inicial no puede sino afectar la condición del feto, y una disminución del 25% provoca hipoxia fetal.
Las contracciones frecuentes (más de 5 en 10 minutos) y prolongadas, especialmente en el contexto de un aumento del tono uterino basal, ya después de 20-30 minutos conducen a una circulación uteroplacentaria alterada y una disminución de la frecuencia cardíaca fetal. Si la actividad contráctil del útero no se normaliza, existe el peligro de progresión de asfixia o hemorragia en el cerebro.
El grado de paso del oxígeno a través de la barrera placentaria es importante. La cantidad de oxígeno depende del volumen de la sangre que fluye, el contenido de hemoglobina y la tensión parcial de oxígeno de la sangre.
Con contracciones descoordinadas (largas, frecuentes en el contexto de un tono uterino basal alto), ingresa muy poca sangre (menos de 300 ml) al espacio intervelloso, lo que aumenta la presión en el sistema venoso del útero (peligro de desprendimiento prematuro de la placenta). durante el parto).
En condiciones normales, la placenta está como presionada por la presión del líquido amniótico y una cierta presión intrauterina. Si la presión en el sistema venoso excede la presión permisible del espacio intervelloso, puede ocurrir un desprendimiento prematuro de la placenta. Esta complicación suele acompañar a la actividad laboral descoordinada.
El consumo de oxígeno de un feto a término que pesa 3500 g es de 15 ml/min. En condiciones normales, existe un cierto margen de seguridad entre la necesidad de oxígeno del feto y su disponibilidad. El contenido de hemoglobina en la sangre y el grado de saturación de oxígeno juegan un papel importante en la oxigenación normal del feto. Una disminución en los niveles de hemoglobina a 50 g / ly una disminución en la saturación de oxígeno en sangre al 30% son críticos (el feto muere).
Las causas comunes de la alteración de la oxigenación del feto son la isquemia uterina, la insuficiencia circulatoria, el bajo gasto cardíaco de la madre, la alteración de la circulación uteroplacentaria y la disminución de la superficie funcional de la placenta.
El flujo sanguíneo en el útero disminuye con un tono basal elevado, con contracciones e intentos excesivamente frecuentes y prolongados. Depende completamente de la amplitud, frecuencia y duración de las contracciones uterinas.
Con la excitación excesiva del sistema de receptores adrenérgicos del miometrio, se desarrolla un espasmo prolongado de los vasos uterinos y periféricos, aumenta la resistencia vascular y disminuye el flujo sanguíneo uterino.
Una situación similar se observa a menudo en la segunda etapa del trabajo de parto, por lo que los intentos prolongados no solo tienen un efecto adverso en el feto, sino que también son un factor de riesgo para el desarrollo de sangrado uterino hipotónico.
La presión sanguínea en el espacio intervelloso durante la relajación del útero es igual a la diferencia de presión entre la sangre arterial y venosa en reposo. En los intervalos entre contracciones, promedia 10 mm Hg. Art., que corresponde a la presión endoamniótica media.
Durante el pico de la contracción, la entrada de sangre arterial en el espacio intervelloso y la salida de sangre venosa disminuyen, pero en la pausa entre las contracciones se recupera rápidamente. La presión endoamniótica e intramiometrial durante la contracción también aumenta, pero la diferencia de presión en los espacios intravellosos permanece constante.
En el proceso de contracciones de parto coordinadas, las reservas metabólicas y de oxígeno de la sangre ubicadas en los espacios intravellosos respaldan la actividad vital del feto durante al menos 3 minutos con un cese completo de la circulación sanguínea. En el caso de insuficiencia placentaria crónica, las reservas de energía del feto se reducen significativamente y este tiempo de reserva está ausente.
Un aumento en la presión endoamniótica y miometrial durante una contracción prolongada se acompaña de una disminución en el suministro de sangre al útero y una disminución en el flujo de sangre al feto, lo que se refleja en la frecuencia cardíaca fetal (disminución).
Así, el plexo vascular del útero está funcionalmente asociado a su contracción y relajación (contracciones sístole - diástole). Las vibraciones mecánicas del miometrio se transmiten a las paredes de los vasos, lo que hace que la masa de sangre se mueva hacia el segmento inferior y el cuello uterino, o hacia atrás. Esto aumenta la presión sobre el orificio interno y el cuello uterino. Las ondas de sangre peristálticas se propagan en la capa media del miometrio y no es posible determinarlas (sentirlas) con la mano. Muchos investigadores reconocen el papel de una onda de sangre discreta que abre el cuello uterino durante el parto.
Parto ( parto) - el proceso de expulsión del feto del útero después de que el feto ha alcanzado la viabilidad.
En la Federación Rusa, desde 2005, se considera parto el nacimiento de un niño que pesa 1000 g o más a las 28 semanas de gestación o más. Según las recomendaciones de la OMS, se considera parto el nacimiento de un feto, a partir de las 22 semanas de gestación (peso 500 g o más). En nuestro país, la interrupción del embarazo entre las semanas 22 y 28 se considera aborto. Se realizan todas las medidas médicas y de reanimación necesarias a los nacidos vivos durante estos periodos de gestación. Si el niño está pasando por el período perinatal (168 horas), se emite un certificado médico de nacimiento y el recién nacido se registra en la oficina de registro, y la madre recibe un certificado de discapacidad para el embarazo y el parto.
Además de los espontáneos, existen los partos inducidos y programados. El parto inducido se refiere a la inducción artificial del parto de acuerdo con las indicaciones de la madre o el feto.
Parto programado: inducción artificial del parto en un momento conveniente para el médico.
Causas del parto
Las razones del inicio del parto aún no se han establecido. El parto es un proceso complejo de múltiples eslabones que surge y termina como resultado de la interacción de los sistemas nervioso, humoral y fetoplacentario, los cuales inciden en la contracción de los músculos del útero. Las contracciones de los músculos del útero no difieren de las contracciones de los músculos lisos de otros órganos y están reguladas por los sistemas nervioso y humoral.
Hacia el final del embarazo, como resultado de la madurez fetal y de procesos genéticamente determinados en este contexto, tanto en el cuerpo de la madre como en el complejo fetoplacentario, se forman relaciones encaminadas a fortalecer los mecanismos que activan la contracción de los músculos uterinos.
Los mecanismos de activación incluyen, en primer lugar, el fortalecimiento de los estímulos nerviosos que surgen en los ganglios del sistema nervioso periférico, cuya conexión con el sistema nervioso central se lleva a cabo a través de los nervios simpáticos y parasimpáticos. Los receptores adrenérgicos a y b están ubicados en el cuerpo del útero, y m-colinérgicos, en las fibras circulares del útero y el segmento inferior, donde los receptores de serotonina e histamina se encuentran simultáneamente. La excitabilidad de las partes periféricas del sistema nervioso y, después de eso, las estructuras subcorticales (núcleos en forma de almendra de la parte límbica del hipotálamo, glándula pituitaria, epífisis) aumenta en el contexto de la inhibición en la corteza cerebral (en el temporal lóbulos de los hemisferios cerebrales). Tales relaciones contribuyen a la contracción refleja automática del útero.
La segunda variante de mecanismos que activan las contracciones uterinas, estrechamente relacionada con la primera, es humoral. Antes del parto, el contenido de compuestos que conducen a un aumento en la actividad de los miocitos aumenta en la sangre de una mujer embarazada: estriol, melatonina, prostaglandinas, oxitocina, serotonina, norepinefrina, acetilcolina.
La principal hormona responsable de preparar el útero para el parto es estriol. El cortisol y la melatonina, que se sintetizan en el cuerpo del feto, juegan un papel especial en el aumento de su nivel. El cortisol sirve como precursor y estimulador de la síntesis de estriol en la placenta. Los estrógenos ayudan a preparar el útero y el cuerpo de la madre como un todo para el parto. En este caso, los siguientes procesos ocurren en el miometrio:
Aumento del flujo sanguíneo, síntesis de actina y miosina, compuestos energéticos (ATP, glucógeno);
intensificación de los procesos redox;
Aumentar la permeabilidad de las membranas celulares para los iones de potasio, sodio, especialmente calcio, lo que conduce a una disminución del potencial de membrana y, en consecuencia, a la aceleración de la conducción de los impulsos nerviosos;
Supresión de la actividad de la oxitocinasa y preservación de la oxitocina endógena, lo que reduce la actividad de la colinesterasa, lo que contribuye a la acumulación de acetilcolina libre;
Un aumento en la actividad de las fosfolipasas y la tasa de la "cascada de araquidón" con un aumento en la síntesis de PGE en el amniótico y PGF2a en la decidua.
Los estrógenos aumentan el potencial energético del útero, preparándolo para una contracción prolongada. Al mismo tiempo, los estrógenos, que provocan cambios estructurales en el cuello uterino, contribuyen a su maduración.
Antes del parto, el útero se vuelve dominante en estrógenos con un predominio de la actividad del receptor a-adrenérgico y una disminución de los receptores b-adrenérgicos.
Un lugar importante en el inicio de la actividad laboral corresponde a melatonina, cuya concentración aumenta en el feto y disminuye en la madre. Una disminución en el nivel de melatonina en la sangre de la madre promueve la expresión de foli- y lutropina, lo que lleva a la activación de la síntesis de estrógenos. La melatonina no solo aumenta la función de los estrógenos, sino que también activa las respuestas inmunitarias al suprimir la síntesis de los inmunosupresores prolactina y hCG. Esto, a su vez, mejora la inmunidad del trasplante y estimula el rechazo del feto como aloinjerto.
Para el inicio del trabajo de parto y la contracción de los músculos del útero, es importante PGE y PGF 2a - activadores de mano de obra directa. El primero de ellos contribuye en gran medida a la maduración del cuello uterino y la contracción uterina en la fase latente, y PGF2a, en la fase latente y activa de la primera etapa del parto.
El aumento en la síntesis de prostaglandinas se debe a la activación de la "cascada de araquidón" antes del parto como resultado de cambios distróficos en la decidua, las membranas fetales, la placenta, así como la liberación de cortisol fetal y un aumento de estriol.
Las prostaglandinas son responsables de:
Formación en la membrana muscular de receptores a-adrenérgicos y receptores para oxitocina, acetilcolina, serotonina;
Un aumento en el nivel de oxitocina en la sangre debido a la inhibición de la producción de oxitocinasa;
Estimulación de la producción de catecolaminas (adrenalina y norepinefrina);
Asegurar la contracción automática de los músculos del útero;
Depósito de calcio en el retículo sarcoplasmático, que contribuye a la contracción prolongada del útero durante el parto.
Uno de los reguladores importantes de la actividad contráctil del útero es oxitocina, secretada en el hipotálamo y secretada antes del nacimiento por la glándula pituitaria tanto de la madre como del feto.
La sensibilidad del útero a la oxitocina aumenta en las últimas semanas del embarazo y alcanza un máximo en la fase activa del primer período, en la segunda y tercera etapa del parto. Al aumentar el tono del útero, la oxitocina estimula la frecuencia y amplitud de las contracciones al:
excitación de los receptores a-adrenérgicos;
Reducir el potencial de reposo de la membrana celular y por tanto el umbral de irritabilidad, lo que aumenta la excitabilidad de la célula muscular;
Acción sinérgica sobre la acetilcolina, que aumenta la velocidad de su unión a los receptores miometriales y la liberación del estado de unión;
Inhibición de la actividad de la colinesterasa y, en consecuencia, de la acumulación de acetilcolina.
Junto con los principales compuestos uterotónicos en el proceso de preparación para el parto, un papel importante pertenece a serotonina, que también inhibe la actividad de la colinesterasa y potencia la acción de la acetilcolina, facilitando la transferencia de la excitación del nervio motor a la fibra muscular.
El cambio en la proporción de hormonas y sustancias biológicamente activas que afectan la excitabilidad y la actividad contráctil del útero antes del parto se lleva a cabo en varias etapas: la primera etapa es la madurez de la regulación hormonal del feto (cortisol, melatonina); la segunda etapa es la expresión de estrógenos y cambios metabólicos en el útero; tercera etapa -
síntesis de compuestos uterotónicos, principalmente prostaglandinas, oxitocina, serotonina, que aseguran el desarrollo de la actividad laboral. Los procesos que ocurren antes del parto en el sistema nervioso central y periférico, el sistema endocrino y el complejo fetoplacentario se unen en el concepto de "dominante patrimonial".
Durante el parto, se desarrolla una excitación alterna de los centros de inervación simpática y parasimpática. Debido a la excitación del sistema nervioso simpático (norepinefrina y adrenalina) y la liberación de mediadores, hay una contracción de los haces musculares ubicados longitudinalmente en el cuerpo del útero con relajación activa simultánea de los haces ubicados circularmente (transversalmente) en la parte inferior. segmento. En respuesta a la máxima excitación del centro del sistema nervioso simpático y la liberación de una gran cantidad de norepinefrina, se excita el centro del sistema nervioso parasimpático, bajo la acción de mediadores de los cuales (acetilcolina) los músculos circulares se contraen mientras se relajan. las longitudinales; después de alcanzar la máxima contracción de los músculos circulares, se produce la máxima relajación de los músculos longitudinales. Después de cada contracción del útero, se produce su completa relajación (pausa entre contracciones), cuando se restablece la síntesis de proteínas contráctiles del miometrio.
El reconocimiento de los síntomas iniciales de violaciones de la función motora del útero durante el parto, una evaluación comparativa de la efectividad del tratamiento de anomalías de la actividad laboral sobre la base de observaciones clínicas solas son muy difíciles, por lo tanto, los métodos de monitoreo durante el embarazo , incluso en casa, durante el parto: histerografía externa e interna, cardiotocografía.
En los últimos años, los métodos para registrar la actividad contráctil del útero mediante histerografía multicanal externa, así como la histerografía interna (tocografía) utilizando el aparato radiotelemétrico del sistema Capsule, un método transcervical para registrar la presión intrauterina utilizando la técnica de un catéter de polietileno abierto. , y un método para el estudio transabdominal de la presión intrauterina se han generalizado en la práctica obstétrica. Steer et al. desarrolló un catéter más avanzado para registrar la presión intrauterina en forma de transductor, que no tiene las desventajas de un catéter abierto. En 1986, Svenningsen y Jensen desarrollaron un catéter de fibra óptica para medir la presión intrauterina. Utah Medical Systems ha desarrollado ahora el catéter Intran 2.
Mucha atención a este problema, su solución se debe a la seria importancia que tiene el estudio de la actividad contráctil del útero para el diagnóstico y pronóstico del parto en su complicado curso.
El primero que intentó medir la fuerza de las contracciones uterinas durante el parto fue el científico doméstico N. F. Tolochinov (1870), quien propuso un manómetro de resorte montado en un espejo vaginal cilíndrico. Se llevó el manómetro a la vejiga fetal y se midió la fuerza de su presión. En 1913-1914. El obstetra francés Fabre fue el primero en realizar un registro paralelo de la actividad contráctil del útero mediante histerografía externa e interna y llegó a la conclusión de que las curvas obtenidas al registrar las contracciones por ambos métodos se corresponden entre sí. En 1872, Schatz aplicó la histerografía interna, que todavía se usa ampliamente en la actualidad.
Al mismo tiempo, es importante señalar que los datos obtenidos durante el registro simultáneo de la presión amniótica con un catéter insertado a través de la pared abdominal y transcervicalmente mostraron una identidad completa de las curvas obtenidas. Según Mosler, el tono basal es de 15 mm Hg. Art., el valor de la presión intrauterina en la primera etapa del trabajo de parto - 60 mm Hg. Art., en el período II - 105 mm Hg. Arte. Presentado por Alvarez, Caldeyro-Barcia, estas cifras fueron respectivamente 8 mm, 35-100 mm Hg. Arte. y 100-180 mm Hg. Arte. Según Williams, Stallwoithy, los indicadores de actividad contráctil del útero fueron respectivamente 8 mm Hg, 40-90 mm Hg. Art., 120-180 mm Hg. Arte. Williams, Stallworty señalan que la histerografía interna tiene la ventaja de reflejar la presión en la cavidad hidrostática, por lo que las lecturas basadas en cálculos hidrodinámicos reflejan la verdadera actividad de la función contráctil uterina.
Algunos autores utilizan tubos de polietileno cerrados con un sensor y un sensor de presión que se ubica entre la pared del útero y la cabeza fetal a lo largo de la circunferencia más grande de la cabeza fetal para medir la presión intrauterina. Sin embargo, en la práctica obstétrica, hay muchos ejemplos que muestran que, con bastante frecuencia, no existe una correspondencia entre el curso clínico del parto y los indicadores histerográficos.
Durante los últimos 50 años se han estudiado un gran número de factores (hormonas) y diversas sustancias farmacológicas sobre el útero. Los factores mecánicos también tienen una historia bastante larga. Ya en 1872, Schatz demostró que un aumento repentino en el volumen del útero conduce a la aparición de contracciones uterinas. Reynolds en 1936 propuso la teoría de la tensión uterina ("una teoría de la distensión uterina"), en 1963 Csapo - la teoría del "bloqueo de progesterona", considerada por el autor como un factor mecánico en el embarazo.
Al mismo tiempo, las leyes físicas de la hidrodinámica pueden y deben, sin duda, aplicarse al estudio de la actividad contráctil del útero. Por primera vez en 1913, Sellheim en la monografía "Parto en el hombre" realizó una serie de cálculos sobre una base hidrodinámica, estos estudios se reflejan en muchos libros de texto de obstetras nacionales y extranjeros. La monografía de Reynolds (1965), dedicada a la fisiología del útero, proporciona cálculos detallados que muestran el papel de los factores físicos en la actividad uterina con una justificación hidrodinámica según las leyes de Laplace, Hooke. Refiriéndose a la investigación de Haughton, realizada en 1873, demostró que la proporción del radio de curvatura en el fondo del útero y el segmento inferior del útero es igual a 7:4, es decir, la diferencia de tensión del útero en su sección superior e inferior tiene una relación de 2:1 y por lo tanto, en el proceso del parto normal, existe una clara diferencia en la tensión de las fibras musculares en el fundus y el segmento inferior del útero, esto se aplica igualmente al grosor de el miometrio en estas secciones, que se correlaciona como 2:1. Por lo tanto, la fuerza es proporcional al grosor del tejido uterino de Haughton. Basado en los cálculos e ideas de Haughton y sus propios datos basados en el método de histerografía externa de tres canales desarrollado por Reynolds en 1948, el autor cree que la dilatación cervical se observa solo cuando la actividad rítmica en el fondo uterino predomina sobre el resto de su áreas Al mismo tiempo, en la zona media del útero (cuerpo) en relación a su parte inferior, las contracciones son menos intensas y suelen ser de menor duración y su frecuencia disminuye a medida que avanza el trabajo de parto. El segmento inferior del útero permanece inactivo durante toda la primera etapa del trabajo de parto. Así, la dilatación del cuello uterino durante el parto es el resultado de disminución en el gradiente de actividad fisiológica desde el fondo hasta el segmento inferior del útero. Los componentes funcionales de esta actividad son la intensidad y duración de las contracciones uterinas. Al mismo tiempo, las contracciones del útero en el fondo son 30 s más largas que en el cuerpo del útero, es decir, se observa el llamado "triple gradiente descendente". Estos juicios del autor fueron confirmados por los trabajos de Alvarez, Caldeyro-Barcia (19S0), quien midió y evaluó la presión intrauterina e intramuscular en el útero en varias etapas del embarazo y el parto utilizando una técnica compleja de microbalón. Usando este método, fue posible confirmar el concepto de un "triple gradiente descendente", característico del curso normal del parto. Además, se demostró que la ola de contracciones se inició en uno de los ángulos tubáricos del útero, y también se confirmó la teoría del papel dominante del fondo uterino y la presencia de un triple gradiente descendente.
En la monografía de Mosier (1968) también se dan juicios similares sobre la aplicación de las leyes de la hidrodinámica en el estudio de la dinámica uterina. Según el concepto del autor, dos fuerzas opuestas controlan y completan el proceso genérico: fuerza de tensión y elasticidad. Sin embargo, el autor enfatiza que es imposible trasladar los resultados del estudio de las contracciones uterinas a los animales y al útero humano sin reservas, como se describe en el trabajo de Csapo et al. (1964), ya que los animales tienen un útero bicorne y los humanos uno simple. Por lo tanto, se necesitan tanto estudios en el útero humano como tener en cuenta algunas discrepancias entre las leyes de la hidrodinámica y las observaciones clínicas. Entonces, a la tensión máxima de las paredes del útero, se observa simultáneamente una disminución en la resistencia de las paredes del cuello uterino. A su vez, la actividad contráctil del útero durante el parto no se produce por un aumento de la presión intrauterina, sino por un aumento de la tensión de las paredes del útero, que se produce como reacción a un aumento del volumen total (diámetro ) de la cavidad uterina. Cabe señalar aquí que el aumento de volumen del útero que se produce durante el embarazo se produce sin un aumento notable de la presión en el útero, donde la presión varía de 0 a 20 mm Hg. Arte. y se planifica un aumento de la presión solo al final del embarazo. Bengtson (1962) registró valores medios de presión intrauterina en reposo, durante el embarazo, iguales a 6-10 mm Hg. Arte. La naturaleza de esta "presión de reposo" - presión residual o basal según Mosler no está del todo clara en detalle, pero, obviamente, está causalmente conectada parcialmente con la propia presión intrauterina y la presión intraabdominal, como señaló Sellheim allá por 1913 .
Mosler enfatiza que la medición de la presión intrauterina es una determinación indirecta de la tensión de la pared uterina debido a las contracciones de los músculos uterinos y también depende del radio de la cavidad uterina. La tensión de la pared uterina se puede describir mediante la ecuación de Laplace. Al mismo tiempo, uno no puede dejar de prestar atención al hecho de que cuando se utiliza la técnica del microbalón (de 1 a 15 mm de volumen), el balón de goma, durante un registro prolongado, proporciona datos de presión relativamente inexactos basados en cambios en la elasticidad.
Un punto importante para obtener datos idénticos es, desde nuestro punto de vista, la determinación exacta de la profundidad de inserción del catéter en la cavidad uterina, que, lamentablemente, no se tiene en cuenta al realizar la histerografía interna, ya que los autores parten de la concepto erróneo sobre la misma presión en la cavidad uterina en el proceso de parto, basado en la ley de Pascal. Solo en el trabajo de Hartmann, al estudiar la presión intrauterina fuera del embarazo, se indica que todos los catéteres tienen un anillo montado a una distancia de 5 cm, lo que muestra la profundidad a la que se encuentra el catéter en la cavidad uterina. Sin embargo, como se mostrará más adelante, al determinar los indicadores de presión intrauterina, es necesario tener en cuenta la altura de la columna hidrodinámica: la altura del útero y el ángulo del útero en relación con la línea horizontal, y dependiendo de la ángulo del útero en las secciones inferiores del útero, la presión será mayor que en las secciones suprayacentes del útero (parte inferior).
El estudio de la actividad contráctil del útero mediante histerografía externa de cinco canales durante el trabajo de parto normal, incluso acompañado de contracciones dolorosas, reveló la ausencia de descoordinación de la actividad laboral. Esas diferencias insignificantes en la duración e intensidad de las contracciones de ambas mitades del útero al mismo nivel (en un segmento) no importan, porque sus contracciones permanecen coordinadas y la amplitud de las contracciones alcanza su punto más alto simultáneamente en todos los segmentos registrados del útero. útero, lo que nos permitió pasar a una histerografía externa de tres canales, colocando los sensores, respectivamente, en la zona de la parte inferior, el cuerpo y el segmento inferior del útero.
Los datos obtenidos se analizaron mediante procesamiento cuantitativo de histerogramas cada 10 min. Se estudiaron los principales parámetros de la actividad contráctil del útero (duración e intensidad de las contracciones, frecuencia y duración de las pausas entre ellas, coordinación de varias partes del útero entre sí, etc.). Actualmente, los integradores electrónicos se utilizan para este propósito cuando se mide el área de presión activa bajo la curva de presión intrauterina, especialmente cuando se usa la histerografía interna.